Автореферат (Клинические эффекты терапии хронической сердечной недостаточности методами метаболической коррекции и электросна)

На правах рукописиМАРКАТЮК ОЛЬГА ЮРЬЕВНАКЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙНЕДОСТАТОЧНОСТИ МЕТОДАМИ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ИЭЛЕКТРОСНА14.01.04 – внутренние болезниАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукСанкт-Петербург2017 г.-2-Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетномобразовательном учреждении высшего образования «Санкт-Петербургскийгосударственный университет» Правительства Российской Федерации.Научный руководитель:Обрезан Андрей Григорьевич – доктор медицинских наук, профессор.Официальные оппоненты:Сайганов Сергей Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор,Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего образования «Северо-Западный государственный медицинскийуниверситет им.

И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации, кафедра кардиологии, заведующий кафедрой.Тыренко Вадим Витальевич – доктор медицинских наук, профессор,Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждениевысшего образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова»Министерства обороны Российской Федерации, кафедра факультетскойтерапии, начальник кафедры.Ведущаяорганизация:Федеральноегосударственноебюджетноеобразовательное учреждение высшего образования «Первый СанктПетербургский государственный медицинский университет имени академикаИ.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.Защита состоится «»2017 года в «» часов на заседанииДиссертационного совета Д 212.232.60 на базе Санкт-Петербургскогогосударственного университета по адресу: 199106, Санкт-Петербург, В.

О., 21линия, д. 8 а, Медицинский факультет, актовый зал.С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М.Горького и на сайте Санкт-Петербургского государственного университета(199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7/9; http://spbu.ru).Автореферат разослан «_____»_________________2017 года.Ученый секретарь диссертационного советаА. Н. Напалков-3-ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность исследования. На текущем этапе врачи интернистысталкиваются с проблемами курации сердечной недостаточности все чаще.Лечение сердечной недостаточности врачами терапевтами составляетсущественную задачу внутренних болезней, поскольку кардиологический этапведения в основном сконцентрирован на высокотехнологичных испециализированных подходах. Назначение же стандартной терапии являетсязадачей терапевта.В последние десятилетия прослеживается тенденция к увеличениюколичества больных страдающих хронической сердечной недостаточностью(ХСН).

В Российской Федерации по данным эпидемиологических исследований(ЭПОХА-ХСН) эта нозология диагностирована у 7,9 млн. человек, чтосоставляет 7% населения, а ежегодный прирост новых случаев составляет всреднем 1,2 человека на 1000 населения (Мареев В.Ю. и соавт., 2013).Сердечная недостаточность является одной из основных причинпреждевременной смертности и ранней инвалидизации наиболее социальноактивных слоев населения.

Так годовая смертность больных от клиническивыраженной ХСН составляет 12%, даже в условиях лечения вспециализированном стационаре. Таким образом, за один год в РФ умирает до612 тыс. больных ХСН (Фролова Э.Б. и соавт., 2013). Учитывая то, чтобольшинство пациентов с ХСН в основном попадают в поле зрения терапевтов,создаются национальные рекомендации для реальной клинической практики нетолько кардиологов, но и терапевтов и врачей общей практики (Мареев В.Ю. исоавт., 2013).

Также представленная статистика позволяет заключить, чтосущественное число больных с сердечной недостаточностью курируетсяврачами-интернистами,числокоторыхсущественнопревышаетпредставительство кардиологов.К сожалению, несмотря на многообразие лечебно-реабилитационныхмероприятий, уровень заболеваемости с утратой работоспособности исмертность от ХСН неуклонно возрастают (Ponikowski P. et al., 2014). Крометого, господствующие на сегодня патогенетические концепции сердечнойнедостаточности (гемодинамическая и нейрогуморальная) не удовлетворяютвсем требованиям курации больных, демонстрируют исчерпанность приростапозитивных исходов, что в последние годы привело к намерениямакцентировать изучение ХСН на метаболическом профиле пациентов, акурацию ХСН – на общетерапевтических подходах.В связи с этим высоко актуальными представляются исследования,направленные на разработку новых методов лечения больных с ХСНишемической этиологии, которые могут использоваться в общетерапевтическойпрактике.

Одним из рациональных дополнительных подходов к оптимизации-4-терапии данной категории пациентов является поиск средств метаболическойкоррекции и использование немедикаментозных методов лечения.Степень разработанности темы исследования. По приведенномунаправлению имеются разнородные и противоречивые литературные данные,указывающие, однако, преимущественно нато, что при дополненииоптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) препаратами метаболическогодействия исходы ХСН могут улучшаться (Михин В.П., 2011; Житникова Л.М.,2012). Для указанного метаболического воздействия на пациентов с ХСНиспользуются дополнительные общетерапевтические методики и препараты,влияющие на основные виды обмена веществ.Глюкозо-калий-инсулиновая смесь (ГИКС) традиционно относится косновополагающим метаболическим корректорам при лечении ишемическойболезни сердца (ИБС) (Sodi–Pallares D.

et al., 1962), и ввиду наличияобоснованных литературных данных об ее эффективности при сердечнососудистой патологии, ГИКС вызывает интерес с точки зрения изучения еевлияния как на суррогатные, так и на конечные точки течения сердечнойнесостоятельности.Еще один перспективный терапевтический метод воздействия наструктурно-метаболический статус больных ХСН состоит в применении эфировомега – 3 – полиненасыщенных жирных кислот (Омега-3-ПНЖК) (Перова Н.В.,2006; Marchioli R. et al., 2005; Harris W.S. et al., 2007; London B.

et al., 2007;Saravanan Р. et al., 2010; Lopaschuk G.D. et al., 2010; Tang W.H. et al, 2011). Всвязи с большим объемом экспериментальных данных о благоприятныхэффектах омега-3-полиненасыщенных жирных кислот на воспалительныепроцессы, агрегацию тромбоцитов, артериальное давление, сердечный ритм,функцию желудочков и активность вегетативной нервной системы (ПероваН.В., 2006; Leaf A. et al., 1988; von Schacky C. et al., 2007; Lee J.H. et al., 2008;Lavie С.J. et al, 2009 ), а также доказанной безопасностью и переносимостьюлечения препаратом в дозе, констатированной в исследовании GISSIPrevenzione и GISSI-HF (Marchioli R. et al., 2005; GISSI-HF Investigators, 2008;Tang W.H.

et al., 2011), представляется обоснованным включение препаратов,содержащих ЭПК и ДГКв перечень исследуемых при ХСН средств.Наилучшей моделью изучения структурно-метаболических эффектов омега-3ПНЖК служит именно ХСН. Поскольку большинство жирных кислотокисляется с целью обеспечения энергетических потребностей кардиомиоцитов,то наличие пластического и энергетического резервов миокардарассматривается как вероятный гарант длительной адаптации сердца больныхХСН к физическим нагрузкам и нозологическим процессам.

«Донация»необходимых пластических и энергетических ресурсов в миокард можетпривести к улучшению деятельности сердечной мышцы. В то же время эффектыомега-3-ПНЖК не представляются однозначными и доказанными, чтосоставляет основу нашего научного интереса.-5-Также, хорошо известно, что использование физиотерапевтическихметодик в лечении ХСН существенно повышает эффективность терапии испособствует более успешной реабилитации пациентов. В медицине накопленопыт применения электросонотерапии (ЭСТ), дополнительными точкамиприложения которого можно рассматривать и метаболические пути патогенезаХСН, особенно тесно ассоциированные с нарушениями центральной нервнойрегуляции у больных со слабостью миокарда (Боголюбов В.М., 2008).Процедура ЭСТ не только положительно влияет на функциональный статусмиокарда, но и практически не сопровождается серьёзными побочнымиявлениями и имеет мало противопоказаний.

Важно, что достаточное количествосна, его качество, степень релаксации нервной системы влияют на устойчивостьи характер обмена веществ как в миокарде, так и в других органах и системах.(Боголюбов В.М. и соавт., 2003). Поэтому представляется целесообразнымоценить эффективность использования метода электросна в комплекснойтерапии больных с ХСН. Это особенно актуально ввиду отсутствия в доступнойлитературе сведений о влиянии электросонотерапии на течение ХСН, несмотряна, казалось бы четко ассоциированные элементы влияния этого воздействия наотдельные патогенетические компоненты сердечной несостоятельности.Перечисленные к изучению дополнительные средства объединяет одноважное свойство – вероятные позитивные структурно-метаболические эффекты(непосредственные трофические - для глюкозо-калий-инсулиновой смеси,преимущественно структурные – для омега-3-ПНЖК ивосполняющиецентральный энергодефицит – для электросонотерапии), а также возможностьиспользования этих средств в общетерапевтической практике.Практическая важность вышеописанных неразрешенных вопросовобусловила цель и задачи настоящей работы.Целью данного исследования явилось изучение трофологических,клинических и гемодинамических эффектов терапии методами метаболическойкоррекции и электросна у пациентов с ХСН ишемической этиологии дляулучшения результатов лечения данной категории больных.Задачи исследования1.