Диссертация (Роль слизистой оболочки желудка в развитии недостаточности питания у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом)

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТНа правах рукописиАСАНИНАЮлия ЮрьевнаРОЛЬ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА В РАЗВИТИИНЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИНАЛЬНОЙПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕГЕМОДИАЛИЗОМ14.01.04 – внутренние болезниНаучный руководитель:доктор медицинских наук,профессор Шишкин Александр НиколаевичСанкт-Петербург - 2014ОГЛАВЛЕНИЕСПИСОКСОКРАЩЕНИЙ……………………………….…………………...................стр.4ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………...………………стр.6Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1.

Нутриционный статус, белково-энергетическая недостаточность –основные понятия…………………………………………………………..стр.101.2. Особенности развития недостаточности питания у больных стерминальной почечной недостаточностью, получающих лечениепрограммным гемодиализом………………………………………………стр.131.3. Характер патологии желудочно-кишечного тракта у пациентов на ГД….………………………………………………………………………….……стр. 201.4.

Роль грелина в развитии «уремической недостаточности питания» убольных, получающих лечение хроническим гемодиализом……………стр. 241.5. Методы оценки нутриционного статуса у больных, получающих лечениехроническим гемодиализом……………………………………………..…стр. 311.5.1. Лабораторные показатели…………………………………………... стр.311.5.2.

Антропометрические показатели и показатели состава тела……...стр.331.5.3. Оценка потребления питательных веществ………………………..стр. 361.5.4. Функциональные тесты………………………………………...……стр. 371.6. Влияние недостаточности питания на клиническиеисходы………………………………..………………...................................стр. 38Глава 2. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………..…...стр.402.1 Клиническая характеристика обследованных больных………………стр.402.2. Методика клинико-лабораторного обследования пациентов………..стр.412.3. Методика антропометрического обследования и анализа составатела………………………………………………………………………...…стр.422.4.

Методы оценки потребления питательных веществ…………………стр.472.5. Методы обследования функционального состояния органов ЖКТпациентов…………………………………………………………………...стр. 482.6. Методы исследования желудка и определение персистенциихеликобактерной инфекции...........................................................................стр.4822.7.

Методы обследования гормонального статуса пациентов……….….стр.512.9. Методы статистического анализа………………………………….….стр.52Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………………………стр.543.1. Характеристика нутриционного статуса у больных, получающих леченияпрограммным ГД…………………………………………………………….стр.543.2.Результаты ФГДС у больных, получающих программный ГД……....стр.633.3.

Ацил-грелин сыворотки крови у больных, получающих хроническийГД…………………………………………………...………………………..стр. 83Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ………..........стр.95ВЫВОДЫ …………………………………………………………………..стр.106ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………...стр.107СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………...… стр.1083СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАЛАТ – АланинаминотрансферазаАМТ - Активная масса телаАСАТ - АспартатаминотрансферазаАцил-грелин – Ацилированный грелинБЭН – Белково-энергетическая недостаточностьГД – ГемодиализГКС – Глюкокортикостероидные гормоныДБСТ - Диффузные болезни соединительной тканиДезацил – грелин – Дезацилированный грелинЖКТ – Желудочно-кишечный трактЗПТ - заместительная почечная терапияИК - Индекс КетлеИМТ - Индекс массы телаИФА - Иммуноферментный анализНС – Нутриционный статусОБ – Общий белокОМП - Окружность мышц плечаРМТ - Рекомендуемая масса телаСОЖ – Слизистая оболочка желудкаТПН - Терминальная почечная недостаточность4тРНК – Транспортная рибонуклеиновая кислотаФМТ - Фактическая масса телаФГДС - ФиброгастродуоденоскопияХБП – Хроническая болезнь почекХГН - Хронический гломерулонефритХПН – Хроническая почечная недостаточностьХС - ХолестеринCRF - Кортикотропин-релизинг факторIGF-1 - Инсулиноподобного фактора роста-1nPCR - Normalized Protein Catabolic Rate – скорость катаболизма белкаnPNA - nPNA- protein equivalent of total nitrogen appearance normalized to bodyweight - белковый эквивалент выведения азотаНр - Helicobacter pylori5ВВЕДЕНИЕ.Актуальность проблемы.Заболеванияпочекитерминальнаяпочечнаянедостаточность,приводящие к инвалидизации и повышенной смертности среди даннойкогорты больных, являются одной из значимых медико-социальных проблемв настоящее время.

Несмотря на то, что благодаря методам заместительнойпочечной терапии удается значительно продлить жизнь пациентам стерминальной почечной недостаточностью (ТПН), высокая частота различныхосложнений ухудшает качество жизни данных больных, повышает процентгоспитализаций и смертности.Видное место среди заболеваний гемодиализных пациентов занимаетпатология желудочно-кишечного тракта (Рысс Е.С. и соавт., 1997; Canan O.

еtal., 2012). У 90% пациентов с ТПН выявляются различные патологическиеизменения со стороны тех или иных органов ЖКТ, которые преимущественновыявляются при инструментальном и лабораторном обследованиях (Hirako M.et al., 2005). По данным C.Var et al. (1996) гистологически подтверждённыйхронический гастрит более распространен у пациентов с ХПН по сравнению слицами без почечной недостаточности. Важную роль в возникновениипоражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у больных с ХПНмногие исследователи отводят микроорганизму Hp (Iwabuchi Н., 2002). М.Nieves et al. (1992) указывают на высокую частоту встречаемости Hp упациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (54,5%).Ряд авторов отмечает наличие эндоскопических, гистологических(Misra V.

еt al., 2006) изменений слизистой оболочки желудка угемодиализных больных, затрагивающих также эндокринные клетки (КasackaI., 2003). Выявленные модификации слизистой оболочки желудка (эрозивные,атрофические, дисрегенераторные) могут способствовать как острым 6кровотечениям, - так и хроническим осложнениям (развитие недостаточностипитания (НП)). Недостаточность питания, в свою очередь, имеет важноепрогностическое значение для выживаемости пациентов, получающихзаместительную почечную терапию (Lowrie E.G. et al., 1994; Beto J.А. et al.,1999).Помимо экстреторной, клетки желудка также выполняют инкреторнуюфункцию, вырабатывая грелин.Грелин – это орексигенный гормон, состоящий из 28 аминокислот.Основной сайт синтеза грелина – желудок, на 2 месте – двенадцатиперстнаякишка, менее выраженные концентрации присутствуют на всем протяженииЖКТ, убывая в дистальном направлении. В пределах желудка синтез грелинаосуществляется энтероэндокринными клетками в кислотопродуцирующейслизистой оболочке.Данный гастроинтестинальный гормон может проявлять различныебиологические свойства, однако можно выделить несколько главныхэффектов: стимуляция высвобождения гормона роста, стимуляция аппетита,анаболическое действие, влияние на углеводный обмен (Korbonits M.

et al.,2004)В ряде исследований продемонстрировано снижение уровня грелинасыворотки крови при наличии атрофических, дегенеративных измененийслизистой оболочки желудка, при наличии хронической хеликобактернойинфекции (Osawa H., 2008), широко распространенной у пациентов стерминальнойпочечнойнедостаточностью,получающихлечениехроническим гемодиализом.Принимая во внимание этот факт, а также частое выявлениенедостаточности питания у гемодиализных пациентов, целесообразноисследование морфологических и функциональных изменений слизистойоболочки желудка, роли Нр, грелина в развитии НП у данных пациентов.7Цель исследования:Изучить влияние морфологических и функциональных измененийслизистой оболочки желудка на развитие недостаточности питания упациентов, получающих лечение хроническим гемодиализом, для выявленияновых путей коррекции нутриционного статуса.Задачи исследования:У больных с терминальной почечной недостаточностью, получающихлечение хроническим гемодиализом:1.

Уточнить характер изменений слизистой оболочки желудка иопределить частоту персистенции инфекции Нelicobacter pylori.2. Определить уровнь ацил-грелина в сыворотке крови.3. Оценить взаимосвязь между уровнем ацил-грелина сыворотки крови ивыраженностью атрофических изменений слизистой оболочки желудка.4. Оценить вклад ацил-грелина в развитие недостаточности питания.5. Уточнить показания для определения концентрации ацил-грелина всыворотке крови.Положения диссертации, выносимые на защиту:1.

При адекватном потреблении основных нутриентов и адекватнойгемодиализной терапии у пациентов, получающих терапию хроническимгемодиализом,отмечаетсяширокоераспространениепризнаковнедостаточности питания.2.У пациентов, получающих терапию хроническим гемодиализом,наблюдаютсяатрофические измененияслизистой оболочкижелудка,сопровождающиеся снижением ее функциональной активности.83.Снижениеуровняацил-грелинасывороткикровииграетпатогенетическую роль в развитии недостаточности питания у гемодиализныхбольных.4.Дополнение общепринятых методов обследования определением уровняацил-грелинасывороткикровипозволяетулучшитькоррекциюнедостаточности питания у пациентов, получающих терапию хроническимгемодиализом.Практическая значимость работы.В ходе работы показана клиническая значимость определенияморфологического состояния слизистой оболочки желудка у больных,получающих лечение хроническим гемодиализом, для предотвращенияразвития недостаточности питания; выявлены дополнительные показания дляпроведения эрадикационной терапии; показана необходимость определенияуровня ацил-грелина сыворотки крови при наличии недостаточности питания.Научная новизна.В данной работе впервые в Российской Федерации была доказанапатогенетическая роль ацил-грелина в развитии недостаточности питания убольных, получающих лечение хроническим гемодиализом.Апробация и внедрение в практикуРезультаты настоящего исследования представлялись на Всероссийскоймедико-биологическойконференциимолодыхисследователей«Фундаментальная наука и клиническая медицина — Человек и его здоровье»(Санкт-Петербург, 2010; 2011 гг.), на Пятнадцатой и ШестнадцатойРоссийских Гастроэнтерологических Неделях (г.