Диссертация (Молекулярная характеристика продуцентов карбапенемаз семейства Enterobacteriaceae, выделенных в Санкт-Петербурге), страница 9

2011).Наиболее оптимальным тестом, на сегодняшний день, является CarbaNP-test, который позволяет выявлять все типы карбапенемаз энтеробактерий.Суть метода заключается в детекции гидролиза имипенема по смещению pHв результате образования дополнительной гидроксильной группы. СмещениеpH регистрируется за счёт внесенного в реакционную смесь индикатора сцветовымпереходомвсоответствующейобласти.Данныйтестдемонстрирует по данным авторов 100% чувствительность и специфичность.Вторая версия «Carba NPII» является модификацией первого теста ивключаетвсебявозможностьдифференцироватькарбапенемазыэнтеробактерий и P. aeruginosa за счет добавления ингибитора (ЭДТУ).Данный метод апробирован в том числе и на обогащенных культурах крови(blood culture), продемонстрировав также высокие значения чувствительностьи специфичности.

Основной недостаток – требует самостоятельногоприготовления реагентов, так как коммерческий вариант пока недоступен(Dortet et al. 2012, Vasoo et al. 2013).Для включения изолятов в список потенциальных продуцентовкарбапенемаз, первым признаком является снижение чувствительности ккарбапенемным антибиотикам. Согласно основным документам - CLSI иEUCAST, существуют формальные пограничные значения, имеющиеотличия. Так, для Enterobacteriaceae, по CLSI, чувствительные штаммы кмеропенему обладают МПК <1, а усточивые >4 мг/л, в то время как покритериям EUCAST чувствительные изоляты ≤2, а устойчивые >8 мг/л. Этиданные приведены в качестве примера формальных различий критериев наоснове которых, зачастую, формируют выборку дляскрининга накарбапенемазную активность. Приверженность к тем или иным критериямотборасущественноспецифичности.меняет итоговыезначениячувствительности и491.9 Глобальная эпидемиология карбапенемазВопрос эпидемиологии распространения антибиотикорезистентности вмасштабе всего мира остаётся весьма неоднозначным и имеющим множество«белых пятен».

Несмотря на то, что резистентность к антимикробнымпрепаратом стараются приравнять по значимости и степени угрозы,связанной с этой проблемой, к распространению новой инфекции,резистентностьимеетраспространениямножествоустойчивостипринципиальныхсредиизолятовотличий.Анализбезусловнозадачаэпидемиологическая, но имеющая целый ряд особенностей. Во-первых,угрозы связанные с распространением устойчивости относительно новые длябольшинстваэпидемиологов.Во-вторых,исследованиемеханизмовустойчивости требует использования комплекса методов, которые не всегдадоступнывлечебно-профилактическихучреждениях.Третье–этоотсутствие нормативной базы, регламентирующей тестирование клиническихизолятов и проведение эпидемических мер по сдерживаю распространенияустойчивых изолятов, как следствие – возможность только следить заувеличением числа случаев инфекций связанных с мультирезистентнымиштаммами (ситуация характерная, на сегодняшний день, для России).

Такжеусложняет ситуацию множественность как генов и механизмов, отвечающихза резистентность, так и самих объектов, что исключает решение проблемы спомощью небольшого числа методов или использованием одного подхода.Наиболее развитая система контроля за распространением устойчивыхизолятов существует в странах Европы и США. В странах Европыпрограммы по борьбе с этой проблемой координируются и курируютсяECDC (European Centre for Disease Prevention and Control). Документы ECDCотражают наиболее актуальную информацию, но затрагивают только 38стран Европы, при этом различные страны сильно отличаются по степениэффективностирезистентности.работылабораторий,проводящихисследованияпо50Эпидемиология антимикробной резистентности сильно вариабельна повидовомусоставубактерий,группеантимикробныхпрепаратовигеографической области.

При анализе максимального объема данных,собранных в странах Европы, специалисты ECDC фиксируют градиентраспространения антимикробной устойчивости. Наиболее благоприятнаяситуация наблюдается в Скандинавии, а худшая ситуация на Юге и ВостокеЕвропы.В2013годуECDC(http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/antimicrobial-resistancesurveillance-europe-2013.pdf)обозначилатенденциюраспространенияустойчивости у грамотрицательных изолятов (Escherichia coli, Klebsiellapneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter sp.), как наиболееопасную. Фиксируется продолжение увеличения числа устойчивых E.

coli иК. pneumoniae к основным группам антибиотиков. Наибольшая частотаустойчивости к карбапенемным антибиотикам выявлена у К. pneumoniae исоставляет 8.3%, в то время как выявление карбапенем-устойчивых E. coliсобытие редкое и составляет 0,2%, что, в общем, коррелирует с данными поСанкт-Петербургу.

Страны, в которых выявлено увеличение частотыкарбапенем-устойчивыхE.coli,относятсякэпидемиологическинеблагополучным. Частота устойчивых Acinetobacter sp. и Pseudomonasaeruginosa также продолжает расти. Следующим этапом формированиясуперрезистентного фенотипа является приобретение устойчивости кполимиксину B, что также наблюдается в странах с наименее благоприятнойобстановкой.Частота E. coli устойчивых к карбапенемам наблюдается в Греции иБолгарии на уровне 1-5%, в остальных странах, вошедших в исследованиеECDC составляет <1%.Наибольшуюугрозу,антибиотикорезистентности,связаннуюпредставляютсштаммыраспространениемK.pneumoniae.Приобретение детерминант устойчивости в большинстве случаев происходитпутём передачи плазмид.

В отличие от E. coli, K. pneumoniae имеет51хромосомно-локализованную собственную β-лактамазу, что обеспечиваетустойчивость к аминопенициллинам. Каким-то образом, K. pneumoniae оченьэффективно приобретает детерминанты устойчивости, именно у неё быловпервые выявлено множество новых вариантов ESBL.Карбапенемы активно применялись во многих странах Европы из-зараспространения ESBL, следствием чего стало распространение геновкодирующих карбапенемазы. В 2013 году, в Европе, наблюдалась следующаяситуация по частоте генов карбапенемаз у инвазивных изолятов K.pneumoniae: наихудшая ситуация в Греции (>50%), Италии (25-50%),Румынии (10-25%).

В остальных странах значения составили менее 5%.Ситуация с распространением продуцентов KPC следующая. Активноераспространение продуцентов KPC началось в первом десятилетии 21 века вСША. Анализ распространения показал, что эпицентром был Нью-Йорк(Bratu et al. 2005).

После выявления изолятов в Нью-Йорке, началивыявляться изоляты продуцирующие ферменты KPC-2 и KPC-3 в соседнихштатах (Kitchel et al. 2009). Следом за США, последовали случаи выявленияпродуцентов KPC в странах Латинской Америки, а ещё немного позже вИзраиле (Villegas et al. 2006, Leavitt et al. 2007). Чуть позже продуцентыпопали в Грецию, где за два года фактически достигли уровня эпидемии(Giakkoupi et al. 2011). В северных и западных странах Европы,распространение продуцентов KPC остаётся низким. В этих странахнаблюдаются редкие случаи выявления продуцентов, чаще всего связанные спосещением пациентами территорий, где эпидемиологическая обстановкаменее благополучная (Woodford et al. 2008).

Госпитальные вспышки былизафиксированы в 2009 году во Франции (Carbonne et al. 2010), широкоераспространение было зафиксировано в Польше и Италии (Baraniak et al.2009, Giani, D'Andrea et al. 2009).Ген blaKPC был выявлен у клебсиелл, относящихся к множеству разныхсиквенс-типов, но основную долю составил ST258. Данный сиквенс-типстрогоассоциировансфенотипоммножественнойустойчивостии52продукцией ферментов KPC-типа. Остаются непонятными причины такойуспешности этого сиквенс-типа, тем не менее, K. pneumoniae ST258,продуцирующая фермент KPC, на сегодняшний день, является наиболеешироко распространённым и успешным возбудителем нозокомиальныхинфекций.Выявление других видов бактерий, продуцирующих фермент KPC, чащевсего происходит в областях, где широко распространены K. pneumoniae,продуцирующие KPC, что вполне логично.

После K. pneumoniae, наиболеечасто выявляются вспышки E. coli с данными генами, особенно в США,Греции и Израиле (Bratu et al. 2005, Goren et al. 2010, Mavroidi et al. 2012).Штаммы K. pneumoniae, продуцирующие металло-β-лактамазы (VIM,IMP и NDM), уже достигли глобального распространения, хотя ситуация вразличных регионах существенно может отличаться. Продуценты VIMраспространялись из южной Европы начиная с 2001 года, сначала по странамЕвропы, а потом были привезены в США и другие страны. Относительнодругих карбапанемаз, продуценты VIM редко являются причиной крупныхвнутрибольничныхвспышек(Grundmannetal.2010).Наименееблагополучная ситуация наблюдалась в Тунисе, Венесуэле и Южной Корее(Ktari et al.

2006, Yong et al. 2006, Marcano et al. 2008).Первые обнаружения IMP-ферментов произошли в Японии, Тайвани иСингапуре (Queenan and Bush 2007). До сегодняшнего дня, продуценты IMPчаще всего выявляются в Японии (Fukigai et al. 2007). blaIMP-4-положительныеK.

pneumoniae наиболее распространены в Австралии и Китае. IMPположительные энтеробактерии (S. marcescens и E. cloacea) были выявлены вэтих же областях (Queenan and Bush 2007). Таким образом, распространениеферментовIMPнеявляетсяпандемическимиостаётсяявлениемспецифичным для определённых областей, несмотря на достаточно долгоевремя, прошедшее с момента первого выявления данного фермента(относительно NDM, например).53Продуценты ферментов NDM-типа оказались в невыгодном положении.Сконцентрировав на себе внимание множества исследователей и попав впрограммы изучения и борьбы множества стран и международных проектов,по распространению данных ферментов, представлена наиболее полнаяинформацияотносительнодругихкарбапенемаз.Эпицентромраспространения бактерий имеющих гены NDM-типа является индийскийсубконтинент, где наиболее частыми являются случаи выявления этих генов,при чём не только в различных лечебных учреждениях, но и в пробах изокружающей среды (Kumarasamy et al.