Автореферат (Фибрилляции предсердий - предикторы прогрессирования, эволюция клинического течения и выбор стратегии лечения), страница 4

Var2 (Casewise MD deletion)Var2 = 1,7968 + 1,8754 * Var1Correlation: r = ,7702416201518NT-proANP, нмоль/лNt-proANP , нмоль/л141312111098vs. Var2 (Casewise MD deletion)= 7,1799 + ,29542 * Var1Correlation: r = ,8349616141210867463,0-53,54,04,55,05,56,006,551015202530Продолжительность пароксизма ФП, часы354095% confidenceРазмер левого предсердия,сма)б)Рисунок 6. Взаимосвязь плазменной концентрации предсердногонатрийуретического пептида с размером ЛП (а) и продолжительностьюпароксизма ФП (б) у больных ИБС с рецидивирующей формой ФПГруппа больных ХСН с рецидивируюшей формой ФП представленапациентами с тяжелой систолической сердечной недостаточностью.

Средниезначения Nt-proBNP и Nt-proANP у пациентов ХСН с рецидивирующейформой ФП были значительно больше, чем у больных ХСН без нарушенийсердечного ритма (р<0,05).Таблица 5.Значения Nt-proBNP и NT-proANP у пациентов ХСН с ФП и пациентовХСНПоказательNt-proBNP, пг/млNT-proANP, нмоль/л*- р<0,05III группа(ХСН+ФП)1250,5±12,320,3±0,7VI группарIII-VI(ХСН без НР)804,3±11,40,0002*11,2±0,60,009*У пациентов ХСН с рецидивирующей формой ФПбыла выявленаположительная прямая сильная зависимость между продолжительностью22персистирования ФП и концентрацией NT-proАNP в плазме крови r=0,75(р<0,05).Среднее значение коллаген-связывающей активности vWf у больныхХСН с рецидивирующей формой ФП было достоверно выше - 176±23 ЕД/дл,чем у пациентов ХСН без нарушений сердечного ритма - 114±19 ЕД/дл(р<0,05). У пациентов ХСН с рецидивирующей формой ФП была выявленаположительнаяпрямаяпродолжительностьюзависимостьперсистированияумереннойФПисилымеждуколлаген-связывающаяактивность vWf r=0,65 (р<0,05, рисунок 7).Продолжительность персистированияФП, месяцыScatterplot: Var1Var2vs.

Var2 (Casewise MD deletion)= -45,83 + ,38606 * Var1Correlation: r = ,658524035302520151050130140150160170180190200210Коллаген-связывающая активность vWf, Ед/длРисунок 7. Корреляционная связь между продолжительностьюперсистирования ФП и коллаген-связывающая активностью vWf убольных ХСН с рецидивирующей формой ФПТаким образом, у больных с рецидивирующей формой ФП присравнении с пациентами без нарушений сердечного ритма выявленодостоверное увеличение размера ЛП, повышение плазменных концентрацийNt-proBNP и Nt-proANP и коллаген-связывающей активности фактораВиллебранда (vWf).232.Эволюцияклиническоготеченияипредикторыпрогрессирования ФП при различных нозологияхЭволюция клинического течения ФП была оценена нами припроведении 5-летнего проспективного наблюдения за пациентами. Во всехтрех группах больных с ФП было отмечено прогрессирование аритмии отпароксизмальной или персистируюшей до устойчивой постоянной формы.Показатель прогрессии ФП у больных АГ составил 46%, у пациентов ИБС51%, у больных ХСН 59%.

Были выявлены достоверные различия между I иIII группами (p=0,002) и между II и III группами (р=0,008) (рисунок 8).70605040302010059%*46%51%Группа IГруппа IIГруппа IIIПрогрессия ФПРисунок 8. Сравнение среднего значения прогрессии ФП в основныхгруппах по данным проспективного наблюденияВ группе больных АГ с рецидивирующей формой ФП (I группа) былаоцененазначимостьклиническихпараметров,показателейЭхо-КГ,жесткости сосудистой стенки и дисфункции эндотелия для прогнозапрогрессирования ФП в более устойчивые формы.

Выбранные параметрыбыли включены в регрессионную модель Кокса для анализа прогностическойзначимости.При проведении многофакторного анализа статистически значимымвлиянием на прогрессирование ФП у пациентов АГ с рецидивирующейформой ФП обладали ГЛЖ и увеличение жесткости сосудистой стенки.Выявленныепараметрыявляются24независимымипредикторамипрогрессирования аритмии у пациентов АГ. Для каждого предиктора былирассчитаны отношение шансов (ОШ) и доверительный интервал (ДИ), чтопредставлено в таблице 6.Таблица 6.Независимые факторы прогрессирования ФП у пациентов АГФакторы прогрессированияОШДИрНаличие ГЛЖ по данным Эхо-КГ1,251,03-1,520,002Увеличение жесткости сосудистой стенки2,31,95-2,650,0006Для определения пограничных значений СПВ был выполнен ROCанализ.

У больных АГ с рецидивирующей формой ФП при увеличении СПВболее 1106 см/сек можно с чувствительностью 66,6% и специфичностью63,8% прогнозировать переход ФП из пароксизмальной в постоянную формуЧувствительность, %(рисунок 9).1009080706050403020100020406080100Специфичность, %Рисунок 9. ROC-кривая СПВ для прогнозирования переходааритмии в более устойчивые формы у больных АГ с рецидивирующейформой ФПМногофакторный анализ показателей в группе больных ИБС срецидивирующей формой ФП выявил, что статистически значимымвлиянием на прогрессирование аритмии обладали: перенесенный инфарктмиокарда в анамнезе, наличие необратимых зон гипокинеза и увеличениеплазменных значений Nt-proАNP, что представлено в таблице 7.25Таблица 7.Независимые факторы прогрессирования ФП у пациентов ИБСФакторы прогрессированияОШПеренесенный инфаркт миокарда в 1,23анамнезеНеобратимыеизменениялокальной 1,41сократимости по данным РРВГУвеличение Nt-proАNP, нмоль/л1,16При увеличении Nt-proАNP более 13,36ДИ0,9-1,5р0,0041,1-1,70,00060,8-1,4 0,00002нмоль/л можно счувствительностью 69,2% и специфичностью 62% у больных ИБС срецидивирующейформойФПпрогнозироватьпереходаритмиивЧувствительность, %перманентную форму (рисунок 10).1009080706050403020100020406080100Специфичность, %Рисунок 10.

ROC-кривая Nt-proАNP для прогнозированияперехода ФП в более устойчивые формы у больных ИБС срецидивирующей формой ФПСтатистически значимым влиянием на прогрессирование аритмии убольных ХСН с рецидивирующей формой ФП обладали: снижение ФВ ЛЖменее 40% и возрастание плазменных значений Nt-proBNP (таблица 8).Таблица 8.Независимые факторы прогрессирования ФП у пациентов ХСНФакторы прогрессированияОШДИрФВ ЛЖ менее 40%0,840,7-0,890,0003Увеличение Nt-proBNP, пг/мл2,31,93-2,670,000126У больных ХСН с рецидивирующей формой ФП при увеличении NtproBNPболее903пг/млможносчувствительностью92,1%испецифичностью 84,6% прогнозировать переход аритмии в постояннуюформу (рисунок 11).Чувствительность, %100806040200020406080100Специфичность, %Рисунок 11.

ROC-кривая Nt-proBNP для прогнозирования переходаФП в более устойчивые формы у больных ХСННа основании результатов нашей работы можно полагать, чтопрогрессирование ФП в большей степени зависит от структурногоремоделирования миокарда при появлении сердечно-сосудистых заболеванийи в меньшей степени от «аритмогенной кардиомиопатии», индуцированнойдлительнымперсистированиемФП.Выявленныепредикторыпрогрессирования аритмии отражали тяжесть основного заболевания сердца.чтопредставленовпредложенномнамиалгоритмеоценкирискапрогрессирования аритмии на рисунке 12.У пациентов АГ маркерами развития устойчивых форм ФП былиувеличениежесткостисосудистойстенкиипоявлениеГЛЖ.Прогрессирование ФП наблюдалось у больных ИБС с постинфарктнымкардиосклерозомПоявлениепривозникновениисистолическойнеобратимныхдисфункциипрогрессирование ФП у больных ХСН.27ЛЖзонгипокинеза.определяетбыстроеСердечно-сосудистые заболевания у пациентов спароксизмальной/персистирующей формой ФПАртериальнаягипертензияГипертрофиялевогожелудочкаУвеличениежесткостисосудистойстенкиИшемическаяболезнь сердцаИнфарктмиокардаванамнезеНеобратимыезоныгипокинезаХроническая сердечнаянедостаточностьУвеличениепредсердного НУПФВ ЛЖменее 40%Увеличениемозгового НУПОценка числа предикторов прогрессирования ФПОпределение дополнительных маркеров прогрессии аритмииСкорость пульсовой волныболее 1106 см/секУвеличение концентрацииNt-proАNP более 13,36нмоль/лУвеличение концентрацииNt-proВNP более 903пг/млВероятность прогрессирования ФП в постоянную форму в ближайшие 5 лет высокаяРисунок 12.

Алгоритм оценки риска прогрессирования аритмии изпароксизмальной/персистирующей в постоянную форму ФП3. Влияние стратегии лечения ФП на прогрессирование аритмииПри длительном наблюдении за пациентами было обнаружено, чтоназначениеантиаритмическихпрепаратовспособствовалоболеепродолжительному периоду существования синусового ритма, как у больныхАГ, ИБС, так и у пациентов ХСН. Прогрессирование ФП в более устойчивыеформы наблюдалось достоверно чаще при выборе стратегии контроля ЧЖС,чем при назначении стратегии контроля ритма.Среднее значение прогрессии ФП в более устойчивые формы убольных АГ с рецидивирующей формой ФП составило 7,6±0,5% в год вгруппе контроля ритма и 10,9±0,6% в год в группе контроля ЧЖС; у больныхИБС с рецидивирующей формой ФП - 8,8±0,1% и 11,4±0,1%, у пациентовХСН с рецидивирующей формой ФП - 9,4±0,2% и 14,2±0,3% соответственно(р<0,05, рисунок 13).281614,2*141211,4*10,9*109,48,87,68Контроль ритмаКонтроль ЧЖС6420АГ+ФПИБС+ФПХСН+ФПРисунок 13.

Среднее значение прогрессии ФП при выбореразличной стратегии лечения аритмииУ пациентов АГ с рецидивирующей формой ФП прогрессированиеаритмии наблюдается достоверно реже при выборе стратегии контроля ритма- 38%, чем при выборе стратегии контроля ЧЖС – 56% (рисунок 14).Исходно для контроля ритма 31(39%) больных АГ получали препараты IСкласса (пропафенон, этацизин или аллапенин), 17(22%) принимали соталол и31(39%)пациентовиспользовалиамиодарон.Через60±3месяцевнаблюдения общее количество больных АГ, сохранивших синусовый ритмсоставило 44(56%) пациента: продолжали принимать препараты IС класса16(20%) из 31(39%) больных, соталол - 8(10%) из 17(22%) пациентов,амиодарон - 16(20%) из 31(39%), 4(5%) больным проведена заменапропафенона или соталола на амиодарон. Тяжелых побочных эффектовантиаритмическихлекарственныхпрепаратоврецидивирующей формой ФП отмечено не было.29упациентовАГсCumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)CompleteCensored1,0Прогрессирование ФП0,9Контрольритма0,80,70,6КонтрольЧЖС0,5р=0,0020,40,302004006008001000120014001600180020002200ABДниРисунок 14.

Кривые Каплана-Майера прогрессирования ФП у больныхАГс рецидивирующей формой ФП при выборе стратегии контроляритма и контроля ЧЖСПри назначении пульсурежающей терапии для контроля ЧЖС убольных АГ с рецидивирующей формой ФП через 60±3 месяцев леченияпроисходило достоверное увеличение размера ЛП с 4,8±0,8 см до 5,9±0,6 сми возрастание уровня коллаген-связывающей активности vWf в плазме кровис 135±13ЕД/дл до 157±11 ЕД/дл (p<0,05). В группе больных АГ срецидивирующей формой ФП, принимающих антиаритмическую терапиюдля удержания синусового ритма, размеры ЛП и коллаген-связывающейактивности vWf достоверно не изменились.У больных ИБС с рецидивирующей формой ФП первые 36 месяцевнаблюдения среднегодовые показатели прогрессии ФП были достовернониже в группе контроля ритма, при сравнении с группой контроля ЧЖС исоставили через 12 месяцев - 4% и 9%, через 24 месяца - 5% и 11%, через 36месяцев также 5% и 11% соответственно.