Автореферат (Фибрилляции предсердий - предикторы прогрессирования, эволюция клинического течения и выбор стратегии лечения), страница 3

Исследованиепроводилось только тем пациентам, которые восстановили синусовый ритм.Артериальнаяригидностьбылаоцененапутеманализаформыпериферической пульсовой волны плечевой артерии осциллометрическимметодом. Выполнялась запись обычной сфигмограммы плечевой артерии срегистрацией уровня АД, определялся индекс аугментации.Сосудодвигательную функцию эндотелия оценивали с помощьюультразвуковой пробы с реактивной гиперемией по методике D.

Celermajer(1992). При отработке теста в качестве руководства применялся протокол,описанныйврекомендацияхИспользовалась цифроваяМеждународнойрабочейгруппы.ультразвуковая система SONOS 5500 ImagingSystem (Philips Medical Systems).Для оценки диастолической и систолической функции левого и правогожелудочка проводилась равновесная радионуклидная вентрикулография(РРВГ). Информация регистрировалась с помощью гамма-камеры BASICAM(фирма «Siemens», ФРГ) и отечественной системы сбора и обработки данныхфирмы «Рада Голд+».Дляопределенияуровнябиохимическихмаркеровдисфункцииэндотелия и уровня мозгового и предсердного натрийуретических пептидов(NT-proBNP и NT-proANP) всем больным, включенным в исследование,выполнялся забор венозной крови.

Исследование коллаген-связывающейактивности фактора фон Виллебранда (vWf) проводилось с использованиемиммуноферментного набора для количественного определения коллагенсвязывающей активности vWf в цитратной плазме (Technoclone, Австрия).Нормальная область значений показателя определялась в пределах 60-120ЕД/дл. Для исследования уровня эндотелина применялся иммуноферментныйнабор для количественного определения эндотелина (1-21) человека в ЭДТА14плазме (Technoclone, Австрия).Нормальными значениями считаются 0-1фмоль/л.

Исследование уровней NT-proBNP и NT-proANP выполнялось спомощью иммуноферментного набора на микрочастицах (MEIA) в ЭДТАплазме (Biomedica Gruppe, Австрия). Нормальными значениями считаютсяNt-proBNP – 0-125 пг/мл; NT-proANP – 0,05- 10 нмоль/л.Статистический анализ результатовСтатистическая обработка полученных результатов проводилась наперсональном компьютере с помощью программы Microsoft Exel 2003 иStatistica 8.0 с использованием стандартных статистических методовобработкиинформации.предварительноДляпроводилиоценкитестнормальностираспределенияКолмогорова-Смирнова.Основныехарактеристики групп сравнивались с использованием критерия χ2 и точногокритерия Фишера для порядковых переменных, t-теста для непрерывныхпеременных с правильным распределением и U-критерия Манна-Уитни длянепрерывных переменных с неправильным распределением.Корреляционныесвязиустанавливаливрасчётекоэффициентакорреляции по Спирману (для переменных, относящихся к номинальнойшкале) или Пирсону (для переменных, относящихся к интервальной шкале).Показатели выживаемости и прогрессии ФП определялись методом КапланаМайера.

Влияние качественных параметров на время до развития устойчивыхформ ФП оценивалось с помощью критерия Гехана-Вилкоксона. Влияниеколичественныхоценивалосьпоказателейметодомнаразвитиелинейнойкоэффициентомзначимостимножественнойрегрессионнойпрогрессированиярегрессиименее0,05моделиКокса.поаритмииПоказателирезультатамсчиталисьсанализанезависимымипрогностическими факторами прогрессирования ФП.Пороговыезначенияпрогностическихзначимыхпараметровоценивались с помощью ROC – анализа (Receiver Operator Characteristicanalysis) с расчетом площади под характеристической кривой (Area Under the15Curve, AUC). Прогностическая значимость показателя оценивалась какстатистически значимая при условии, если нижняя граница 95% ДИвеличины AUC составляла более 0,5.ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ1.Структурно-функциональноеремоделированиесердечно-сосудистой системы у больных ФП при различных нозологияхПрипроведениипервичнойэхокардиографииобнаружено,чтопациенты АГ с рецидивирующей формой ФП (I группа), больные ИБС срецидивирующей формой ФП (II группа) и пациенты соответствующихгрупп сравнения имели нормальные значения фракции выброса и размерылевого желудочка.

Наиболее выраженные изменения сократительнойфункции миокарда были обнаружены у пациентов ХСН с рецидивирующейформой ФП (III группа) и у больных ХСН без нарушений сердечного ритма(VI группа), что представлено в таблице 2.Таблица 2.Результаты первичной эхокардиографии в исследуемых группахПоказателиГруппа IАГ+ФПГруппаIVАГрГруппа IIИБС+ФПГруппа VИБСрГруппа IIIХСН+ФПГруппаVIХСНрФВ ЛЖ, 65,4±4,3 66,1±3,9 Нд%56,3±3,8 61,2±5,3 Нд39,2±3,642,1±3,9 НдКДРЛЖ, смКСР ЛЖ,смТЗС ЛЖ,смТМЖП,смИММЛЖ, г/м24,8±0,74,5±0,6Нд4,5±0,74,3±0,5Нд6,1±0,25,8±0,2Нд3,3±0,63,2±0,9Нд3,5±0,93,3±0,5Нд4,5±0,14,3±0,1Нд1,4±0,21,2±0,10,02* 1,1±0,21,1±0,1Нд1,2±0,11,2±0,1Нд1,4±0,21,2±0,10,04* 1,1±0,21,1±0,1Нд1,2±0,11,1±0,1Нд134,4±21,8121,4±15,20,001 117,7±*13,2115,2±11,3Нд171,5±9,7 169,7±6,9НдПреднезаднийразмерЛП4,5±0,23,9±0,30,002 4,7±0,2*3,7±0,10,009 5,1±0,1*4,3±0,10,003**- р<0,05ТЗС ЛЖ, ТМЖП и ИММ ЛЖ были достоверно больше у пациентов АГ16с рецидивирующей формой ФП, при сравнении с больными АГ безнарушений сердечного ритма (р<0,05), что характеризует большую степеньГЛЖ.

Обнаружено достоверное увеличение размера ЛП во всех группахбольныхсрецидивируюшейформойФП,присравненииссоответствующими группами пациентов без нарушений сердечного ритма(р<0,05).При исследовании ригидности сосудистой стенки у пациентов АГ срецидивирующей формой ФП было выявлено достоверное увеличениепоказателей скорости пульсовой волны (СПВ) 1135,7±111,2 см/сек и общегопериферического сопротивления сосудов (ОПСС) 1425,6±234,9 дин*с5/см,при сравнении с больными АГ без нарушения сердечного ритма: СПВ 845,8±189,7 см/сек, ОПСС - 1187,9±287,3 дин*с5/см (p<0,05).Для оценки влияния уровня повышения АД на сосудистую ригидностьнами были проанализированы изменения показателей СПВ и ОПСС упациентов I и IV групп при различной степени повышения АД, чтоиллюстрируютрисунки2и3.ЗначенияСПВувеличивалисьпропорционально повышению степени АГ как в I группе, так и в IV группе.Однако у больных АГ с рецидивирующей формой ФП при II и III степени АГсредние значения СПВ были выше, чем у больных АГ без нарушенийсердечного ритма.14001276*1128*СПВ, см/сек12001000978819802858800I группа600IV группа4002000I степень АГII степень АГIII степень АГРисунок 2.

Значение СПВ при различной степени АГ у больных I группыи IV группы17Аналогичные результаты были обнаружены при анализе ОПСС: сувеличением степени АГ значение показателя ОПСС возрастало как убольных АГ с рецидивирующей формой, так и пациентов АГ без нарушенийсердечного ритма. При этом у пациентов I группы ОПСС было достоверновыше, чем у больных IV группы. Была выявлена прямая корреляционнаязависимость между продолжительностью АГ и СПВ (r=0,57, p<0,05).18001654*ОПСС, дин*с5 /см16001421*1348140012001106116710951000I группа800IV группа6004002000I степень АГII степень АГIII степень АГРисунок 3. Показатели ОПСС при различной степени АГ у больных Iгруппы и группы сравненияИзменения жесткости сосудистой стенки, в виде достоверногоувеличения СПВ и ОПСС, выявленные у больных АГ с рецидивирующейформой ФП при сравнении с пациентами АГ без нарушений сердечногоритма, увеличивались при повышении степени АГ и были взаимосвязаны спродолжительностью существования АГ.УвсехпациентовАГсрецидивирующейформойФПсосудодвигательную функцию эндотелия оценивали в первые несколькосуток после восстановления синусового ритма.

Эндотелий-зависимаявазодилатация (ЭЗВД) плечевой артерии была достоверно ниже в I группебольных, чем в IV группе и не зависела от степени повышения АД. Припроведении корреляционно-регрессионного анализа у пациентов АГ срецидивирующей формой ФП выявлена обратная зависимость междупродолжительностью пароксизма ФП и ЭЗВД плечевой артерии (r=-0,8247,18p<0,05), что доказывает негативное влияние пароксизмов аритмии насостояние сосудодвигательной функции эндотелия.Пациентам I и IV группы определялись концентрации коллагенсвязывающей активности фактора Виллебранда (vWf) и эндотелина (ЭТ) всыворотке крови (рисунок 4). Уровень ЭТ находился в пределах нормальныхзначений и составил в среднем у пациентов I группы 0,85±0,32 фмоль/л, убольных IV группы - 0,79±0,27 фмоль/л, различия были не достоверны. Приповышении степени АГ как у больных АГ с рецидивирующей формой ФП,так и у пациентов АГ без нарушений сердечного ритма плазменныеконцентрации ЭТ повышались.

Среднее значение коллаген-связывающейактивности vWf у больных I группы было достоверно выше - 134±13 ЕД/дл,чем у пациентов IV группы - 84±11 ЕД/дл (р<0,05) и не зависело от степениповышения АГ.0,850,90,80,70,60,50,40,30,20,101600,7913414012010084*806040200эндотелинАГ+ФП (I группа)коллаген-связывающая активность vWfАГ (IV группа)АГ+ФП (I группа)АГ (IV группа)Рисунок 4. Биохимические маркеры функции эндотелия убольных АГ с ФП и пациентов АГДляизученияпоказателямивзаимосвязипротромботическойкорреляционно-регрессионныймеждучастотойфункциианализ.развитияэндотелияВыявленаФПибылпроведенпрямаясильнаязависимость между частотой пароксизмов ФП в течение года и коллагенсвязывающей активностью vWf у пациентов АГ с рецидивирующей формой19ФП: r=0,59041, p<0,05.

Полученная зависимость доказывает значение ФП встановлении и прогрессировании дисфункции эндотелия у больных АГ.Пациентам ИБС с рецидивирующей формой ФП и больным ИБС дляоценки общей и локальной сократимости миокарда была выполнена РРВГ(таблица 3).Таблица 3.Показатели РРВГ у больных ИБС с ФП и больных ИБСПоказателиII группа(ИБС+ФП)66,3±11,358,3±6,576,3±12,4136,3±21,760±13,618,3±4,221,7±7,3225,3±43,2ЧСС, уд/минФВ ЛЖ, %Ударный объем, млКДО ЛЖ, млКСО ЛЖ, млНаполнение за 1/3 диастолы ЛЖ,%Выброс за 1/3 систолы ЛЖ, %Максимальная скорость наполнения ЛЖ,%/сМаксимальная скорость изгнания ЛЖ,%/с 312,6±34,7Средняя скорость изгнания ЛЖ, %/с183,4±29,7Вклад предсердия в диастолу ЛЖ, %16,6±3,4*- р<0,05V группа(ИБС без НР)64,9 ±9,260,8±4,780,4±13,6135,4±18,755±12,429,7±5,625,5±4,5301,3±54,8рII-V0,40,30,40,10,090,009*0,20,008*320,4±32,7197,6±27,428,4±5,30,10,20,001*Изменения диастолической функции миокарда, которые проявлялисьснижением показателей наполнения за 1/3 диастолы ЛЖ, максимальнойскорости наполнения ЛЖ и уменьшением вклада предсердия в диастолу ЛЖбыли диагностированы у больных ИБС с рецидивирующей формой ФП, чтосвидетельствует об ухудшении сократительной функции ЛП.Изменения локальной сократимости были представлены зонамиакинеза и гипокинеза.

У больных ИБС с рецидивирующей формой ФП присравнении с пациентами ИБС без нарушений сердечного ритма обнаруженодостоверно меньшее число сегментов с нормальной сократимостью миокардаи значительно большее число зон акинеза (рисунок 5). Для оценкиобратимости зон гипокинеза была проведена острая лекарственная проба сНГ.

У больных ИБС с рецидивирующей формой ФП достоверных изменений20локальной сократимости миокарда при приеме НГ выявлено не было. Вгруппе пациентов ИБС без нарушений сердечного ритма происходилозначимое возрастание числа нормокинетичных сегментов за счет сниженияколичества зон гипокинеза.8070*70566050ИБС+ФП403024ИБС20202010*100НормокинезГипокинезАкинезРисунок 5. Показатели локальной сократимости миокарда у больныхИБС с ФП и пациентов ИБСУровень Nt-proBNP у пациентов ИБС с рецидивирующей формой ФПбыл выше нормальных значений и достоверно больше, чем у больных ИБСбез нарушений сердечного ритма - 147,9±12,6 пг/мл и 108,3±11,5 пг/млсоответственно (р<0,05). Концентрация Nt-proANP у больных II группысоставила 16,3±0,7 нмоль/л, что было значительно больше, чем у пациентовV группы - 9,4±0,4 нмоль/л (р<0,05, таблица 4).Таблица 4.Значения Nt-proBNP и NT-proANP у больных ИБС с ФП и пациентовИБСПоказательNt-proBNP, пг/млNT-proANP, нмоль/лУ больных ИБСположительнаясзависимостьII группаV группарII-V(ИБС+ФП)(ИБС без НР)147,9±12,6108,3±11,50,0003*16,3±0,79,4±0,40,0001*рецидивирующей формой ФП выявленаумереннойсилымеждупередне-заднимразмером ЛП и Nt-proANP (r=0,77, р<0,05), обнаружена взаимосвязь между21продолжительностью приступа ФП и уровнем NT-proANP (r=0,83, р<0,05),что иллюстрирует рисунок 6.Scatterplot: Var1Var2Scatterplot: Var1 vs.