Автореферат (Фибрилляции предсердий - предикторы прогрессирования, эволюция клинического течения и выбор стратегии лечения)

На правах рукописиТАРЗИМАНОВААИДА ИЛЬГИЗОВНАФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ: ПРЕДИКТОРЫПРОГРЕССИРОВАНИЯ, ЭВОЛЮЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯИ ВЫБОР СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ14.01.05 – кардиологияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наукМосква2018Работа выполнена в ФГАОУ ВО Первый Московский государственныймедицинский университет имени И.М.Сеченов Минздрава России (СеченовскийУниверситет)Научный консультант:Доктор медицинских наук, профессорПодзолков Валерий ИвановичОфициальные оппоненты:Голицын Сергей Павлович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ«Национальныймедицинскийисследовательскийцентркардиологии»Минздрава России, НИИ клинической кардиологии им.

А.Л. Мясникова отделклинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечениянарушений ритма сердца, руководитель отдела.Поздняков Юрий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗМосковскойобласти«ЖуковскаяГородскаяклиническаябольница»,кардиологическое отделение, заведующий отделением;Дощицин Владимир Леонидович - доктор медицинских наук, профессор,ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управленияделами президента Российской Федерации, кафедра терапии, кардиологии ифункциональной диагностики с курсом нефрологии, профессор кафедры.Ведущее учреждение: ФГБОУ ВО «Московский государственный медикостоматологический университет им.И.М.Евдокимова» Минздрава России.Защита состоится «__»_________2018 года в _____часов на заседаниидиссертационного совета Д 208.040.05 при ФГАОУ ВО Первый Московскийгосударственный медицинский университет имени И.М.Сеченова МинздраваРоссии (Сеченовский Университет) по адресу 119991, Москва, ул.

Трубецкаяд.8, стр.2.С диссертацией можно ознакомится в ЦНМБ ФГАОУ ВО Первый Московскийгосударственный медицинский университет имени И.М.Сеченова МинздраваРоссии (Сеченовский Университет) (119034, Москва, Зубовский бульвар, 37/1)и на сайте организации www.sechenov.ruАвтореферат разослан «__»______________________2017 годаУченый секретарь диссертационного советадоктор медицинских наук, доцентБрагина Анна Евгеньевна2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность проблемыФибрилляция предсердий (ФП) отнесена мировым медицинскимсообществом к числу трех сердечно-сосудистых «эпидемий XXI века»наряду с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и сахарнымдиабетом [Camm A.J. 2010, Kirchhof P.

2012].НаиболеечастоФПвозникаетприразличныхнозологиях:артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС) и ХСН.Механизмы аритмогенеза имеют некоторые закономерности развития ивзаимосвязаны с основной патологией сердца [Murakami N. 2017, ТатарскийБ.А. 2013]. Несмотря на большое количество проведенных исследований вэтой области, патогенез появления и прогрессирования ФП до конца неизучен [De Vos C.B. 2010, Haim M.

2015, Holmqvist F. 2015, Канорский С.Г.2012].В настоящее время общепризнанно, что с течением времени ФП имееттенденцию к прогрессированию от коротких и редких эпизодов аритмии допоявления устойчивой постоянной формы ФП [Heijman J. 2014, Im S.I. 2015,Ревишвили А.Ш. 2017]. Пароксизмальная ФП сохраняется в течениенескольких десятилетий только у небольшой части пациентов. По оценкамряда исследований частота перехода из персистирующей в постояннуюформу ФП составляет от 20 до 30% в течение 1-3 лет наблюдений [Euro HeartSurvey 2010, ORBIT-AF 2015, RecordAF 2012]. Число эпизодов аритмииможет варьировать в широких пределах на протяжении месяцев или даже лети взаимосвязано с тяжестью основного заболевания [Piccini J.P. 2011], однакопредикторы прогрессирования аритмии при различных нозологиях неопределены.Существуют два основных медикаментозных направления в лечениибольных с ФП: контроль ритма и контроль частоты желудочковыхсокращений (ЧЖС).

К преимуществам тактики контроля ЧЖС при ФП3относятся хорошая переносимость препаратов и отсутствие побочныхэффектов, недостатком считают сохранение симптомов аритмии [Lip G.Y.2012, Nattel S. 2011, Недоступ А.В. 2012]. Восстановление и удержаниесинусового ритма у пациентов с ФП позволяет уменьшить симптомыаритмии. Однако эффективность лечения при назначении большинстваантиаритмических препаратов остается очень низкой, а риск развитияпобочных эффектов достаточно высоким [Ionescu-Ittu R.

2012, Чазов Е.И.,Голицын С.П. 2008]. Остается актуальным вопрос выбора тактики леченияФП у пациентов с различными нозологиями. Практически нет исследованийпоизучениювлияниядлительнойантиаритмическойтерапиинапрогрессирование ФП.Противоречивы данные о применении дополнительной терапии впервичной и вторичной профилактике ФП. Несмотря на большое количествоэкспериментальных исследований, доказывающих положительное влияниеиАПФ и статинов в первичной профилактике ФП, нет убедительных данных,что их назначение пациентам с пароксизмальной формой ФП уменьшаетчастоту рецидивов ФП или способствует замедлению прогрессии аритмии вболее устойчивые формы [Healey JS 2005, Liu T. 2016, Драпкина О.М., 2012].Ранняя диагностика факторов прогрессирования ФП, назначениедополнительной терапии для вторичной профилактики аритмии и выборправильной стратегии ее лечения, может замедлить прогрессию аритмии, чтопозволит улучшить не только клинический статус пациентов, но и ихпрогноз.

Изложенные выше позиции определили цель и задачи нашегоисследования.Цель исследования: изучить особенности клинического течения ивлияния на него выбранной стратегии медикаментозного лечения ФП убольных АГ, ИБС и ХСН.Задачи исследования1.Изучитьэволюциюклинического4теченияфибрилляциипредсердий при многолетнем наблюдении у больных АГ, ИБС и ХСН срецидивирующей формой ФП.2.Оценить влияние изменений жесткости сосудистой стенки идисфункции эндотелия на прогрессирование фибрилляции предсердий убольных АГ с рецидивирующей формой ФП.3.иОценить влияние изменений локальной сократимости миокардаплазменныхпрогрессированиеконцентрацийфибрилляциинатрийуретическихпредсердийупептидовпациентовИБСнасрецидивирующей формой ФП.4.Оценить влияние изменений сократительной функции миокарда,биохимических маркеров функции эндотелия и плазменных концентрацийнатрийуретических пептидов на прогрессирование фибрилляции предсердийу больных ХСН с рецидивирующей формой ФП.5.Выявить предикторы прогрессирования фибрилляции предсердийу больных АГ, ИБС и ХСН с рецидивирующей формой ФП.6.Оценитьвлияниестратегиилеченияаритмиинапрогрессирование фибрилляции предсердий у пациентов АГ, ИБС и ХСН срецидивирующей формой ФП.7.Оценить эффективность терапии иАПФ в первичной и вторичнойпрофилактике фибрилляции предсердий у больных АГ и ИБС.8.Оценить эффективность терапии статинами в первичной ивторичной профилактике ФП у больных АГ и ИБС.Научная новизнаВпервые проведена комплексная оценка предрасполагающих фактороввозникновения и персистирования ФП, что расширяет представления омеханизмах становления аритмии и эволюции ее клинического течения убольных АГ, ИБС и ХСН с рецидивирующей формой ФП.5Впервые выявлено, что показатели жесткости сосудистой стенки могутиспользоваться для прогнозирования прогрессии ФП из пароксизмальной впостоянную форму у больных АГ.Впервые установлено, что предикторами прогрессирования ФП изпароксизмальнойвпостояннуюформуубольныхИБСявляютсяперенесенный инфаркт миокарда в анамнезе, наличие необратимых зонгипокинезаивозрастаниеплазменныхконцентрацийпредсердногонатрийуретического пептида.Впервые доказано, что у больных ХСН с рецидивирующей формойФП независимыми предикторами прогрессирования аритмии являютсявозрастание плазменныхконцентрациймозговогонатрийуретическогопептида и снижение фракции выброса левого желудочка менее 40%.Впервые изучено влияние стратегии контроля ритма и стратегииконтроля ЧЖС на эволюцию клинического течения аритмии у больных АГ,ИБС и ХСН с рецидивирующей формой ФП.Впервые показано, что длительная терапия иАПФ уменьшает развитиеновых случаев ФП, но не влияет на прогрессирование аритмии отпароксизмальной в постоянную форму у больных АГ и ИБС.Впервые изучено влияние дополнительной терапии статинами напрогрессирование ФП от пароксизмальной в постоянную форму у больныхАГ и ИБС с рецидивирующей формой ФП.Теоретическая и практическая значимостьВ работе показана значимость основного заболевания сердца встановленииипрогрессированииФП.Выявленныевисследованиинекоторые закономерности развития и особенности эволюции клиническоготечения ФП у больных АГ, ИБС и ХСН могут быть основой для разработкиперсонализированных схем лечения аритмии в зависимости от имеющейсянозологии.6Показано, что у больных АГ для прогнозирования перехода ФП изпароксизмальной в постоянную форму необходимо оценивать наличиегипертрофии левого желудочка и жесткость сосудистой стенки.Выявлено, что у больных ИБС с рецидивирующей формой ФП дляоценки прогрессирования аритмии необходимо учитывать изменениялокальной сократимости миокарда левого желудочка и плазменныеконцентрации предсердного натрийуретического пептида.Доказано, что снижение ФВ ЛЖ менее 40% и значительное увеличениеуровнямозговогонатрийуретического пептида в плазме крови могутиспользоваться для стратификации появления постоянной формы ФП упациентов с ХСН при наличии пароксизмов аритмии.Показано, что стратегия контроля ритма является предпочтительнойдля уменьшения прогрессирования ФП из пароксизмальной в постояннуюформы у больных АГ и ИБС.Выявлено, что назначение иАПФ больным АГ и ИБС позволяетснизить развитие новых случаев ФП.Основные положения, выносимые на защиту1.ДлительноеаритмогенногоперсистированиеремоделированияФПмиокарда,способствуетразвитиюхарактеризующегосяувеличением размера левого предсердия, ростом коллаген-связывающейактивностифактораВиллебрандаиплазменныхконцентрацийнатрийуретических пептидов.2.Эволюция клинического течения ФП и ее прогрессированиезависят от основной патологии сердца.

Синдром раннего сосудистогостарения и гипертрофия левого желудочка являются основными факторамипрогрессии ФП у больных АГ. Постинфарктный кардиосклероз с появлениемнеобратимых зон гипокинеза предрасполагает к прогрессированию ФП упациентов ИБС.73.Снижение фракции выброса левого желудочка менее 40% ивозрастание плазменныхконцентрациймозговогонатрийуретическогопептида могут использоваться для оценки прогрессирования ФП у больныхХСН.4.Стратегия сохранения синусового ритма позволяет уменьшитьпрогрессирование ФП из пароксизмальной в постоянную форму у больныхАГ и ИБС.