Диссертация (Генотипирование и фенотипирование изоферментов цитохрома Р-450 для прогнозирования антиагрегантного действия клопидогрела при остром коронарном синдроме - клинические и этнические аспекты)

Министерство здравоохранения Российской ФедерацииГосударственное бюджетное образовательное учреждение дополнительногопрофессионального образования«Российская медицинская академия последипломного образования»На правах рукописиМирзаев Карин БадавиевичГенотипирование и фенотипирование изоферментов цитохрома Р-450 дляпрогнозирования антиагрегантного действия клопидогрела при остромкоронарном синдроме: клинические и этнические аспектыДиссертацияна соискание ученой степени кандидата медицинских наук14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакологияНаучный руководитель:доктор медицинских наук,профессор Сычев Д.А.Научный консультант:доктор медицинских наук,профессор Андреев Д.А.Москва 20152СОДЕРЖАНИЕ:ВВЕДЕНИЕ ........................................................................................................................

4Актуальность темы диссертации .................................................................................. 4Степень разработанности проблемы ............................................................................ 8Цель исследования ....................................................................................................... 10Задачи исследования .................................................................................................... 11Научная новизна ...........................................................................................................

11Теоретическая и практическая значимость работы .................................................. 12Соответствие паспорту специальности ...................................................................... 13Методология и методы диссертационного исследования ........................................ 13Положения, выносимые на защиту ............................................................................. 15Степень достоверности и апробация результатов.....................................................

16Объем и структура диссертации ................................................................................. 18ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ................................................................................. 191.1. Роль тромбоцитов в развитии атеротромботических осложнений .................. 191.2. Метаболизм клопидогрела, методы прогнозирования антиагрегантногодействия клопидогрела: генотипирование и фенотипирование .............................. 201.3. Высокая остаточная реактивность тромбоцитов: ассоциация с развитиемнеблагоприятных сердечно-сосудистых событий..................................................... 241.4. Негенетические факторы развития высокой остаточной реактивноститромбоцитов .................................................................................................................. 311.5. Роль изменения активности изофермента CYP3А4 в вариабельности ответана клопидогрел ..............................................................................................................

331.6. Генетические факторы, ответственные за вариабельность ответа наклопидогрел: полиморфизм генов ABCB1 и CYP2C19............................................ 371.7. Этнические особенности распространенности клинически значимыхполиморфизмов генов CYP2C19 и ABCB1................................................................ 451.8. Интерпретация результатов фармакогенетического тестирования ирекомендации по тактике ведения пациентов ........................................................... 49ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ......................................................................... 542.1. Характеристика больных включенных в клиническую часть исследования .. 5532.2. Характеристика здоровых добровольцев включенных в популяционную частьисследования ................................................................................................................. 622.3.

Методика измерение остаточной реактивности тромбоцитов оптическойдетекцией агглютинации тромбоцитов (прибор VerifyNow) ................................... 642.4. Определение полиморфизма rs4244285 гена CYP2C19 и ................................. 66rs1045642 гена ABCB1 ................................................................................................. 662.5. Методика определения метаболической активности изофермента CYP3A4методом высокоэффективной жидкостной хроматографии .................................... 712.6. Статистическая обработка результатов ..............................................................

74ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ........................................................ 763.1. Оценка ассоциации носительства генотипов по CYP2C19 и ABCB1 состаточной реактивностью тромбоцитов на фоне применения клопидогрела упациентов острым коронарным синдромом, перенесших чрескожные коронарныевмешательства ...............................................................................................................

763.2. Изучение взаимосвязи между активностью изофермента CYP3A4 (оцененнуюпо отношению концентрации кортизола и 6-бета-гидроксикортизола в моче) иостаточной реактивностью тромбоцитов на фоне применения клопидогрела упациентов острым коронарным синдромом, перенесших чрескожные коронарныевмешательства ............................................................................................................... 873.3. Изучение частоты носительства генотипов по CYP2C19 ассоциированных свысокой остаточной реактивностью тромбоцитов на фоне примененияклопидогрела в трех этнических группах, проживающих в Республике Дагестан(лакцы, аварцы и даргинцы), в сравнении с русскими Московского региона ......

923.4. Перспективы использования генотипирования и фенотипированияизоферментов цитохрома Р-450 для прогнозирования антиагрегантного действияклопидогрела ................................................................................................................. 96ЗАКЛЮЧЕНИЕ ................................................................................................................ 99ВЫВОДЫ........................................................................................................................ 103ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .......................................................................

105СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ: ............................... 106СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ............................................................................................. 107Приложение А. ............................................................................................................... 136Приложение Б................................................................................................................. 1414ВВЕДЕНИЕАктуальность темы диссертацииВ настоящее время, сердечно-сосудистые заболевания являются основнойпричиной смертности населения во всем мире (Picker SM, 2013).

В 2014 году вРоссии от сердечно-сосудистых заболеваний скончалось 963440 человек, в томчисле 509717 от осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) (Росстат, 2014).Ежегодная заболеваемость острым коронарным синдром (ОКС) в странах Европысоставляет 3 случая на 1000 человек (Fox KA, 2010), с госпитальной смертностьюдо 13 % через полгода (Yeh RW, 2010). В 2009 году в клиники США поступило 683000 пациента с диагнозом ОКС (Patrick T, 2013). В основе развития ОКС, чащевсего, лежат разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки, что сопровождаетсятромбообразованием и дистальной эмболизацией и окклюзией коронарной артерии(Либби П, 2013; Беленков ЮН, 2011).Тромбоциты играют ключевую роль в патогенезе атеротромбоза и развитииего клинических последствий: инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и окклюзиипериферических артерий (Davì G, 2007).

Двойная антитромбоцитарная терапия(ДАТ), включающая ацетилсалициловую кислоту и блокатор P2Y12-рецептора,являетсястандартомлечениябольныхОКСнезависимоотстратегиивмешательства на первом этапе (медикаментозное ведение или чрескожноекоронарное вмешательство ЧКВ) (Steg PG, 2012; Hamm CW, 2011). А при наличиистабильной ИБС и непереносимости ацетилсалициловой кислоты рекомендованамонотерапия клопидогрелом (Montalescot G, 2013).Одной из ключевых проблем в профилактике тромботических осложненийИМ, является проблема резистентности к антиагрегантным препаратам, и преждевсего, к клопидогрелу (Gurbel PA, 2003).

Так, в исследовании PLATO частота5развития смерти от всех причин, ИМ и инсульта в течении 1 года среди больныхОКС получающих ДАТ, составила 5,9%, 6,9% и 1,3% соответственно (Wallentin L,2009). Частота тромбоза стента среди пациентов перенесших ЧКВ и получающихДАТ может составлять 1-5% (Dangas GD, 2011). При этом частота резистентности(высокой остаточной реактивности тромбоцитов (ВОРТ)) к клопидогрелу можетдоходить до 30% (Breet NJ, 2010).Данныемногочисленныхпроспективныхисследованийподтверждаютассоциацию высокой остаточной реактивности тромбоцитов на фоне ДАТ сразвитием ишемических осложнений у больных ИБС (Stone GW, 2013). Результатынескольких независимых мета-анализов, с включением больше 10 000 пациентов,так же показали, что ВОРТ была ассоциирована со значительным повышениемчастоты развития ИМ, тромбоза стента и смерти от сердечно-сосудистых причин(Aradi D, 2010; Brar SS, 2011).

В развитии ВОРТ при терапии клопидогреломиграют важную роль две основные группы факторов: клинико-демографические (втом числе межлекарственные взаимодействия) и генетические (Frelinger AL, 2013).При этом факторы из обеих групп могут влиять как на фармакокинетику, так и нафармакодинамику клопидогрела (Frelinger AL, 2013), в связи с чем, ответ наклопидогрел отличается значительной вариабельностью (Serebruany VL, 2005).Такие факторы развития ВОРТ, как полиморфизмы генов CYP2C19, CYP3A5,ABCB1 и PON1, несоблюдение режима приема препарата, нарушение диеты, приемалкоголя, курение, возраст, вес, пол, количество тромбоцитов, гематокрит,сопутствующая фармакотерапия (в том числе ИПП и статины), а так же высокаябазальная реактивность тромбоцитов, могут обуславливать до 18% случаевизменения фармакокинетики и от 35 до 65 % случаев изменения фармакодинамикиклопидогрела (Frelinger AL, 2013).Клопидогрел - антиагрегант из группы тиенопиридинов второго поколения,блокирующий P2Y12-рецепторы тромбоцитов (Brunton LL, 2011).