Диссертация (Гендерные особенности механизмов становления и эволюции эссенциальной артериальной гипертензии), страница 4

После 65 лет распространенность АГ уженщин составляет уже более 60% [545].Бурное развитие АГ и ССЗ тесто связано с естественными процессамиугасания репродуктивной функции человека как у женщин, так и мужчин.Естественные инволютивные процессы в организме мужчин также происходят,однако их манифестация менее яркая и очевидная. По данным отечественныхисследователей время наступления периода андропаузы варьирует от 35 до 70 лет,а в среднем составляет 45±3 года [34].

Угасание репродуктивной функциисопровождается нарушением баланса половых гормонов у представителей обоихполов, при этом как эстрогенов и прогестерона, так и андрогенов, а такжезначительнымкардиологовростомккардиальнойвопросамКСипатологии.синдромаЭтообъясняетприобретенногоинтересвозрастногоандрогенного дефицита или «частичного андрогенодефицита пожилых мужчин»,(PADAM – partial androgen deficiency in aging male). Андропауза возникаетпримерно на 10 лет раньше, чем менопауза. И именно этот срок определяетзадержку развития ССЗ у женщин и их большую продолжительность жизни.Заболеваемость АГ у мужчин нарастает постепенно на протяжении всейжизни, в то время как у женщин имеются уязвимые периоды, когда этотпоказатель увеличивается скачкообразно.

Эти переломные моменты тесносвязаны с изменениями репродуктивного статуса женщины и сопровождаютсязначительными гормональными изменениями. В репродуктивном возрастетриггерными моментами для возникновения АГ являются развитие синдромаполикистозных яичников, прием оральных контрацептивов, беременность,оперативное удаление матки.Синдром поликистозных яичников как ФР ССЗ у женщинЭтаказалосьбысугубогинекологическаяпроблемасегоднярассматривается в междисциплинарном аспекте.

Большой интерес интернистов кпроблеме синдрома поликистозных яичников связан как с его ощутимойраспространенностью, которая среди женщин детородного возраста составляет 48%[196], так и его тесной патогенетической связью с формированием МС. Особо24следует отметить, что частота АГ при синдроме поликистозных яичниковсоставляет 46%[12].Прием оральных контрацептивов как ФР ССЗ у женщинПо данным Nurses Health Study женщины[210], принимающие оральныеконтрацептивы, имеют более высокий риск повышения АД (относительный риск1,8; 95% доверительный интервал 1,5-2,3), и риск возникновения инсульта у этихженщинувеличиваетсяввозрастестарше35летприкурении,сопровождающемся гипергомоцистеинемией, и СД.Беременность как ФР ССЗ у женщинВажнейшим ФР для развития АГ и последующих ССЗ являетсябеременность.

Американская Ассоциация Сердца включила гестационные АГ, СДи преэклампсию в перечень состояний, повышающих риск развития ССЗ[420]. Висследовании The Baltimore–Washington Cooperative Young Stroke Study былопоказано, что во время беременности и в течение первых 6 недель после родовриск развития ишемического и геморрагического инсульта в 2,4 раза выше, чем унебеременных женщин сопоставимых возраста и расовой принадлежности.

Важноподчеркнуть, что на протяжении всего срока беременности риск развитияишемического инсульта существенно не меняется, однако резко возрастает в 8,7развтечениепервых6недельпослеродов.Относительныйрискгеморрагического инсульта во время беременности был также невысок (2,5), в товремя как в первые 6 недель относительный риск достигал катастрофическогоуровня 28,3[351].Гистерэктомия как ФР ССЗ у женщин или синдром после искусственнойменопаузыИмеются данные о том, что хирургическое удаление матки способствуетвозникновению АГ и МС у женщин репродуктивного возраста.

Ранее этотфеномен связывали с формированием посткастрационного синдрома, посколькурадикальный подход к лечению даже таких доброкачественных заболеванийрепродуктивной системы как миома матки и эндометриоз предусматривалодновременное удаление матки и яичников. Осознание тяжести отдаленных25последствийхирургическойменопаузысталопричинойзначительногоуменьшения частоты подобных вмешательств и смещение приоритетов в сторонуорганосберегающих операций с сохранением ткани яичников. Тем не менее,накопленные в последние годы данные свидетельствуют о том, что проведениеГЭ даже при сохранении яичников зачастую сопровождается появлениемсложного комплекса нейро-вегетативных, обменно-эндокринных нарушений иувеличениемсердечно-сосудистогориска.Помимоэтого,происходитсущественное увеличение риска развития атеросклеротического поражениясосудистой стенки, ССЗ и остеопороза[66, 77].Так, нарастание риска развития ССЗ у женщин, перенесших ГЭ независимоотудаленияилисохраненияяичников,былопродемонстрировановоФремингемском исследовании[220].

В крупном шведском регистре риск развитияИБС, инсульта и ХСН был также повышен у всех женщин, перенесших ГЭнезависимо от факта удаления или сохранения яичниковой ткани[321]. Подобныенаблюдения были сделаны в относительно молодой группе женщин в возрасте до50 лет.

Увеличение риска развития ИБС в 2-3 раза при хирургической менопаузе,в том числе при ГЭ с сохранением яичников, по сравнению с женщинами того жевозраста в пременопаузе было продемонстрировано и в более ранних работах[208,386].В исследовании Women’s Health Initiative, в котором участвовали женщиныболее старших возрастных групп, сердечно-сосудистая заболеваемость средиженщин, перенесших аднексэктомию и ГЭ, была также выше и связывалась сболее высокойчастотойАГ и метаболическихФР[313, 325]. Данныеотечественных авторов также свидетельствуют об усугублении течения АГ, еслиона имела место до вмешательства, и увеличении риска ее манифестации АГпосле удаление матки без яичников или с односторонней аднексэктомией[78].Некоторые исследователи отмечают прирост частоты АГ у таких пациенток в 4,4раза[45]. Еще в одном исследовании при обследовании 2540 женщин отмечено,что наличие ГЭ в анамнезе, повышает риск АГ, ИБС и сопутствующих26метаболическихнарушений(ожирения,дислипидемии)посравнениюспациентками с естественной менопаузой[363].Рядом авторов было показано, что атеросклеротические изменения всосудах (толщина комплекса интима-медиа и количество бляшек в сонныхартериях) у женщин репродуктивного возраста после ГЭ с сохранением тканияичниковсопоставимыстаковымиуженщинболеестаршей(постменопаузальной) возрастной группы[593].

При ретроспективной оценкеисторий болезни женщин с терминальной стадией ХПН как исхода АГ отмечаласьвысокая частота ГЭ без удаления яичников в анамнезе, в связи с чем быловысказано предположение о роли этой операции в увеличении риска развитияССЗ[357].Всвязисэтимнекоторыеавторыпредлагаютвключить«гистерэктомический статус» в оценочную шкалу риска ССЗ[314].В противоположность этому результаты исследования SWAN (Study ofWomen's Health Across the Nation) не подтвердили нарастания риска после ГЭ[403]. Тем не менее, в качестве ограничений данного анализа в исследованииSWANуказываетсяотносительнонебольшоеколичествопациенток,участвовавших в исследовании и перенесших ГЭ (около 6% от общей группы в товремя как в общей популяции более 15%), прекращение наблюдения запациентками до наступления возраста, характеризующегося наиболее высокимуровнем сердечно-сосудистого риска, а также использование для расчета риска неразвитие жестких первичных конечных точек (смертности и заболеваемости), арезультатов математической модели прогнозирования роста уровня риска.Таким образом, появился термин «постгистерэктомический синдром» или«синдромпослеискусственнойменопаузы»,отражающийформированиеклимактерических проявлений у женщин при удалении матки, несмотря наполное или частичное сохранение ткани яичников[313, 386], за счет развитиягипоэстрогении, повышенной концентрации гонадотропных гормонов, снижениякровотока в половых железах и, как следствие, КС с дальнейшим развитиемменопаузального МС[6, 36, 313].27Причины постгистерэктомического синдрома активно обсуждаются влитературе на протяжении многих лет.

По мнению ряда авторов, гормональные иметаболические нарушения, развивающиеся после ГЭ, обусловлены пересечениемсобственной связки яичника и нарушением анастомоза между яичниковой иматочной артерией, что приводит к нарушению кровоснабжение яичников. Всвязи с этим, у пациенток репродуктивного возраста с преобладаниемкровоснабжения яичников из системы маточной артерии проведение ГЭ безпридатков может привести к развитию симптоматики схожей с КС вследствиеснижения функции яичников[48, 71].Помимо развивающихся при подобных вмешательствах нарушенияхфункции яичников, сходной с изменениями присущими естественной менопаузе,в литературе имеются данные о собственной эндокринной функции матки и еевлиянии на содержание различных биологически активных веществ[189].