Автореферат (Тканевая оксиметрия в оценке жизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов, перенесенных в область головы и шеи)

На правах рукописиМАЛЫХИНАИрина ФедоровнаТКАНЕВАЯ ОКСИМЕТРИЯВ ОЦЕНКЕ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИРЕВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫХ АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ,ПЕРЕНЕСЕННЫХ В ОБЛАСТЬ ГОЛОВЫ И ШЕИ14.01.17 - ХирургияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква – 2016Диссертационная работа выполнена в государственном бюджетном образовательномучреждении дополнительного профессионального образования «Российскаямедицинскаяакадемияпоследипломногообразования»Министерстваздравоохранения Российской ФедерацииНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессор,Заслуженный деятель науки РФНеробеев Александр ИвановичОфициальные оппоненты:Трофимов Евгений Иванович - доктор медицинских наук, Федеральноегосударственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центрхирургии имени академика Б.В.Петровского», микрохирургическое отделение(восстановительной и челюстно-лицевой хирургии), заведующий отделениемФилиппов Владислав Владимирович - доктор медицинских наук, Федеральноегосударственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования«МосковскийгосударственныйуниверситетимениМ.В.Ломоносова»,Университетскаяклиникамедицинскогонаучно-образовательногоцентра,хирургическое отделение №2, заведующий отделениемВедущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего профессионального образования «Московский государственный медикостоматологический университет имени А.И.

Евдокимова»Министерстваздравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. ЕвдокимоваМинздрава России)Защита состоится «» __________ 2016 г. в ___ часов на заседанииДиссертационного Совета Д 208.040.03 при ГБОУ ВПО Первый Московскийгосударственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Министерстваздравоохранения Российской Федерации по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая,д.

8, стр.2.С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинскойбиблиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинскийуниверситет им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации по адресу: 119034, г. Москва, ул. Зубовский бул., д. 37/1 и на сайтеорганизации www.mma.ruАвтореферат разослан «____»____________2016 г.Ученый секретарьдиссертационного советад.м.н., профессорШулутко Александр Михайлович2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темыПрименениереваскуляризированныхаутотрансплантатоввреконструктивной хирургии головы и шеи - золотой стандарт при устранениимягкотканных, костных и комбинированных дефектов челюстно-лицевойобласти, для реконструкции улыбки при длительно существующих параличахмимической мускулатуры [Zuker R.M. и соавт., 2013].

Оперативныевмешательства высокотехнологичны и значительно ресурсоёмки. Послепереноса аутотрансплантата и сшивания сосудов в реципиентной областипроизводят восстановление кровотока. При его нарушении возможныосложнения. Некроз пересаженных тканей приводит к инвалидизациипациента, в отдельных случаях - угрожает его жизни. Согласно статистике,успешность приживления реваскуляризированного лоскута в крупныхсовременных центрах микрохирургии составляет 95,9−99% [Oliva A. исоавт.,1993; Serletti J. и соавт., 1998].

Невысокий процент некрозов обусловленранней диагностикой и быстрым устранением нарушений жизнеспособностипересаженных тканей, в том числе за счёт ревизий, частота которых достигает3,7−16% [Eckardt A. и соавт., 2007; Ho M.W. и соавт., 2012; Knobloch K. исоавт., 2008; Yu P. и соавт., 2009]. Своевременность вмешательства повышаетшансы на благоприятный прогноз приживления аутотрансплантата. Поэтомуважность оценки жизнеспособности пересаженных тканей не вызываетсомнений.Ранняя диагностика нарушений перфузии реваскуляризированныхаутотрансплантатов напрямую связана с использованием адекватногомониторинга. Клиническое применение находят новые методы.

Так, широкоизвестную в практике анестезиологии и реаниматологии, изначальноцеребральную, тканевую оксиметрию все чаще используют для неинвазивногонепрерывного исследования жизнеспособности пересаженных тканей.Литература последних лет содержит большое количество сообщений обуспешных результатах мониторинга с помощью тканевой оксиметрии. Восновном исследования посвящены оценке кровоснабжения поверхностнорасположенных кожно-фасциальных аутотрансплантатов, используемых приреконструкции груди, с определением оксигенации на глубине 5−12 мм[Colwell A.S. и соавт., 2008, 2011; Keller A. и соавт., 2006; Keller A., 2007, 2009;Repez А.

и соавт., 2008; Lin S. и соавт., 2011; Ozturk C. и соавт., 2014] иединичные исследования оксигенации реваскуляризированных лоскутов,перенесенных в область головы и шеи [Cai Z. gang и соавт., 2008].Практические рекомендации по применению тканевой оксиметрии примониторинге пересаженных тканей разрозненны и не сопоставимы, учитываяразные характеристики приборов, на которых проводили исследования.Дальнейшее изучение поможет выработать оптимальный подход к оценкежизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов.3Степень разработанности проблемыВ литературе есть данные об успешном использовании тканевойоксиметриидляоценкижизнеспособностиреваскуляризированныхаутотрансплантатов в основном при реконструкции груди [Colwell A.S. исоавт., 2008, 2011; Keller A. и соавт., 2006; Keller A., 2007, 2009; Repez А.

исоавт., 2008; Lin S. и соавт., 2011; Ozturk C. и соавт., 2014]. Исследованияоксигенации лоскутов, перенесенных в область головы и шеи, единичны [Cai Z.gang и соавт., 2008]. Несмотря на доступность и кажущуюся простоту виспользовании тканевой оксиметрии, не решен вопрос об оптимальнойтрактовке данных. Это связано с неодинаковыми характеристиками приборовразных фирм-производителей. В пределах ближнего инфракрасного спектравозможно использование различных длин волн и вариабельной глубиныпроникновения в зависимости от расстояния между излучающим ипринимающим компонентами.

Такие существенные различия исключаютвозможность обобщения и использования результатов исследований приприменении разных приборов [Colwell A.S. и соавт., 2011; Repez А. и соавт.,2008]. Сложности в поиске единого подхода для трактовки показателейоксигенации реваскуляризированных аутотрансплантатов затрудняют широкоеиспользование метода.Цель исследованияПовышениеэффективностиоценкижизнеспособностиреваскуляризированных аутотрансплантатов, перенесенных в область головы ишеи, путем обоснования оптимального способа трактовки результатов тканевойоксиметрии, определения эффективности метода для прогноза результатовоперативных исходов.Задачи исследования1.Определить нормальные значения оксигенации тканей, выявить различияв её изменении под действием временной сосудистой окклюзии.2.Обосновать оптимальный способ трактовки показателей тканевойоксигенациидляоценкижизнеспособностиреваскуляризированныхаутотрансплантатов, перенесенных в область головы и шеи.3.Провестиоценкужизнеспособностиреваскуляризированныхаутотрансплантатов.4.Проанализировать осложнения и определить эффективность тканевойоксиметрии для прогноза результатов оперативных исходов.Научная новизна исследования1.На основании анализа полученных результатов доказано, что применениесоматического оксиметра с длинами волн 730 и 810 нм и расстоянием междусветоизлучающим и световоспринимающими компонентами 30 и 40 мм4целесообразно и эффективно для реваскуляризированных аутотрансплантатов,так как расширяет возможности в оценке и прогнозировании ихжизнеспособности.

Аналогичных работ в литературе не выявлено.2.В сравнении с анализом ранее опубликованных работ по даннойпроблеме [Cai Z. gang, Zhang J. и соавт., 2008; Colwell A.S. и соавт., 2008, 2011;Keller A. и соавт., 2006; Keller A., 2007, 2009; Repez А.

и соавт., 2008; Lin S. исоавт., 2011; Ozturk C. и соавт., 2014], в настоящем исследовании полученырезультаты,которыепозволяютоцениватьжизнеспособностьреваскуляризированных аутотрансплантатов с получением объективныхданных о состоянии перфузии пересаженных тканей, что позволяет улучшитькачество лечения пациентов с реваскуляризированными лоскутами,перенесенными в область головы и шеи.Обоснованоптимальныйспособоценкикровообращенияреваскуляризированных аутотрансплантатов на основе сравнения показателейоксигенации лоскута и контрольного участка тканей, ранее описанный, нонедостаточно изученный, в работе Cai Z.

gang и соавт. (2008).Сравнение показателей оксигенации лоскута и контрольного участкатканей делает возможным более точную интерпретацию результатов тканевойоксиметрии для определения жизнеспособности пересаженных лоскутов, вотличие от работ Keller A. (2009), Repez A.

с соавторами (2008), в которыхисследование проводили только в пределах аутотрансплантата и оценивалиабсолютные показатели оксигенации и/или их динамику.3.Создан алгоритм определения сроков окончания мониторинга с помощьютканевой оксиметрии по разнице с контрольными показателями по прошествиинаиболее критического периода в 72 часа, аналогов которого в литературе невыявлено.При разнице с контрольными значениям к концу 72 часов непрерывногомониторингаменее10%,илиприпоказателяхоксигенацииреваскуляризированного аутотрансплантата, больше контралатеральныхпоказателей или равных им в течение последних 24 часов исследованиецелесообразно завершить.При разнице с контрольными значениям 10% и более мониторирование спомощью тканевой оксиметрии необходимо продолжить, осуществляякоррекцию оксигенации аутотрансплантата.Созданный алгоритм определения сроков окончания мониторинга спомощью тканевой оксиметрии позволяет предотвратить необоснованноепрекращение контроля за состоянием пересаженных тканей при сохранениириска нарушения перфузии.4.Установлена допустимая разница показателей оксигенации пересаженныхтканей и контрольного симметричного участка здоровых тканей до 10 %.В отличие от работы Cai Z.

gang и соавторов (2008), в которойдопустимыми считаются различия до 5%, описанная тактика ведения пациентов5с реваскуляризированными аутотрансплантатами повышает эффективностьдиагностики нарушений перфузии пересаженных тканей.Теоретическая значимость работыДоказано, что определение жизнеспособности реваскуляризированныхаутотрансплантатов, перенесенных в область головы и шеи, возможно спомощью соматического оксиметра с длинами волн 730 и 810 нм и расстояниеммежду светоизлучающим и световоспринимающими компонентами 30 и 40 мм.Доказано,чтоегоприменениепозволяетпрогнозироватьжизнеспособность пересаженных тканей, что имеет существенное значение дляповышения эффективности лечения пациентов с реваскуляризированнымиаутотрансплантатами, улучшения качества их жизни.Практическая значимость работыБлагодаря проведенной работе, соматический оксиметр с длинами волн730и810нмирасстояниеммеждусветоизлучающимисветовоспринимающими компонентами 30 и 40 мм может быть рекомендован кширокому практическому применению для оценки жизнеспособностиреваскуляризированных аутотрансплантатов, перенесенных в область головы ишеи.На основании анализа полученных результатов установлено, чтоприменение соматического оксиметра с длинами волн 730 и 810 нм ирасстояниеммеждусветоизлучающимисветовоспринимающимикомпонентами 30 и 40 мм целесообразно и эффективно дляреваскуляризированных аутотрансплантатов, так как расширяет возможности воценке жизнеспособности пересаженных тканей и прогнозировании ихприживления.Даныкритерии оценки жизнеспособности реваскуляризированныхаутотрансплантатов с помощью соматического оксиметра.Доказано, что оксигенация пересаженных тканей оптимальна припоказателях насыщения тканей кислородом больше контралатеральныхзначений, равных им, или меньше их, в среднем, не более, чем на 12,06±7,85%.Обоснованныйавторомметодоценкижизнеспособностиреваскуляризированных аутотрансплантатов по сравнению показателейоксигенации пересаженных тканей с контралатеральными значениямипредставляет интерес в практике как наиболее оптимальный для тканевойоксиметрии.Полученные данные следует рекомендовать для учебно-практическихциклов повышения квалификации врачей пластических и челюстно-лицевыххирургов.6Основные положения диссертации, выносимые на защиту1.Доказаноптимальныйспособоценкикровообращенияреваскуляризированных аутотрансплантатов на основе сравнения показателейоксигенации пересаженных тканей и контрольного участка здоровых тканей, ипозволяющийболееточнооцениватьжизнеспособностьреваскуляризированного аутотрансплантата.Доказано, что разница с контрольными показателями более 30%свидетельствует о выраженных нарушениях кровообращения пересаженныхтканей, поэтому требует немедленной коррекции с помощью консервативныхмероприятий, неэффективность которых является показанием для ревизиисосудистой ножки.2.Создан алгоритм определения сроков окончания мониторинга: приразнице с контрольными значениям к концу 72 часов менее 10% и припоказателях оксигенации реваскуляризированного аутотрансплантата большеконтралатеральных показателей или равных им в течение последних 24 часовцелесообразно завершение исследования.При разнице с контрольными значениям 10% и более мониторированиенеобходимо продолжить, осуществляя коррекцию оксигенации пересаженныхтканей.Материал и методы исследованияПредмет исследования: 1) показатели тканевой оксиметрии и их изменение поддействием артериальной и венозной и изолированно венозной окклюзии уздоровых добровольцев; 2) жизнеспособность реваскуляризированныхаутотрансплантатов, перенесенных в область головы и шеи.Объект исследования: 1) доброволец, 2) пациент с реваскуляризированнымаутотрансплантатом, перенесенным в область головы и шеи.Теоретическая база.