Диссертация (Разработка методик количественного определения пинолина и его метаболита методом LC/MS/MS), страница 5

При экспертизе клинического случая,в котором при неправильно назначенной дозе (10 мг вместо 1,35 мг) бисопрололаот брадикардии погибла пациентка, было обнаружено, что концентрациябисопролола в плазме крови была более чем в 3 раза выше от теоритическивозможной [50]. Поскольку у пациентки не было заболеваний почек,максимальная концентрация бисопролола после приема 2 таблеток по 5 мг вплазме крови должна была составить около 50 нг/мл. Но по экспериментальнымданнымконцентрациясоставила176 нг/мл.Затем,послепроведениягенотипирования было выявлено, что пациентка была носителем аллели CYP2D6*10, что и привело к усилению побочного эффекта (брадикардии), которыйпривел к летальному исходу.1.2.2.

Метаболизм антипсихотических ЛС с участием CYP 2D6Концентрация ЛС, которые оказывают антипсихотическое действие, можетменяться в зависимости от активности изофермента CYP 2D6, а также некоторыеиз них могут оказывать ингибирующее действие на метаболизм. Такимиантипсихотическими препаратами являются хлорпромазин, галоперидол итиоридазин. В нескольких исследованиях было показано, что у пациентовпринимавших хлорпромазин наблюдалось снижение активности изоферментаCYP 2D6. Также галоперидол, который широко применяется в клиническойпрактике, ингибирует CYP 2D6 во время терапии. Было показано, чтоконцентрация дебризокина, по которому определяли активность CYP 2D6,коррелирует с дозой галоперидола.

Тиоридазин оказывает сильное ингибирующеедействие на CYP 2D6. Рассмотренные препараты при назначении в комбинации спрепаратами, которые являются субстами CYP 2D6, усиливают их действие, чтоможет привести к проявлению НЛР. [39]К ЛС субстратам CYP 2D6 относятся клозапин и рисперидон. Роль CYP 2D6вметаболизмеклозапинаспорна,ноприодновременномназначениемпараксантина (ингибитора CYP 2D6), средние значения концентраций клозапина26и норклозапина значительно увеличивались, что указывает на значимую рольизоферментаCYPнаходящихсяна2D6вбиотрансформациимонотерапиирисперидоном,клозапина.былоУпациентов,отмеченоизменениеконцентрации рисперидона и отношения рисперидон/9-гидроксирисперидон,связанное с различиями в генотипах CYP 2D6. Также концентрация рисперидонаповышалась после приема ингибирота CYP 2D6.

[39]1.2.3. Влияние заболеваний печени на активность CYP 2D6Биотрансформация как экзогенных, так и эндогенных веществ в организме взначительной степени осуществляется печенью. Результаты исследований овлиянии заболеваний печени с различной тяжестью на активность изоферментаCYP 2D6 не однозначны.При исследовании пациентов с различной тяжестью заболеваний печени посравнению с контрольной группой снижение активности CYP 2D6 было около 47%, при этом очень сильное снижение активности наблюдали у пациентов сумеренно-тяжелыми заболеваниями печени. Активность изофермента CYP 2D6при средней тяжести заболеваний печени не отличалась от контрольной группы.При компенсированном заболевании печени активность CYP 2D6 была такой же,как у контрольной группы, а при декомпенсированном – сравнима с умереннотяжелыми заболеваниями печени.

Несмотря на то, что среднее снижениеактивности во всех группах достигает 47 %, у «медленных» метаболизаторовактивность еще ниже.[43]В другом исследовании активность CYP 2D6 у всех пациентов в среднем и поотдельности по группам не отличалась от контрольной группы. По результатамбыл сделан вывод, что активность не изменилась за счет изофермента CYP 2D6,который локализуется вне печени.[20]Такие результаты двух исследований могут быть связаны с неоднородностьвыборки контрольной и испытуемых групп по генотипу.

Если в группах будетразное соотношение «быстрых», «медленных» и «умеренных» метаболизаторов,то результаты могут получиться либо завышенными, либо заниженными.271.3. Методы определения активности CYP 2D6 (фенотипирование)Субстратная специфичность определенных ферментов метаболизма ЛСпозволила разработать методы их фенотипирования. Активность того или иногофермента метаболизма определяется по фармакокинетике его специфическогосубстрата,называемого«маркерным»субстратом,путемизмеренияегоконцентрации и концентрации его метаболита в плазме крови или в моче.

Наосновании этих данных рассчитывается так называемый метаболический индексили метаболическое отношение, равный отношению концентрации метаболитаЛС к концентрации нативного соединения [11]. При этом возможны следующиеварианты: Высокие значения концентрации «маркерного» субстрата и низкие значенияконцентрации его метаболита в плазме крови и, соответственно, низкийметаболический индекс, говорят о снижении активности ферментаметаболизма. Низкие значения концентрации «маркерного» субстрата и высокие значенияконцентрации его метаболита в плазме крови, и. соответственно, высокийметаболический индекс, говорят о повышении активности ферментаметаболизма. Низкие значения концентрации «маркерного» субстрата и низкие значенияконцентрации его метаболита в плазме крови говорят о нарушениивсасывания ЛС, «метаболический» индекс при этом не меняется [11].С фенотипирования начинается изучение метаболизма ЛС в клинике.Многолетние наблюдения за концентрациями большого количества ЛС в плазмекрови (проведение терапевтического лекарственного мониторинга, исследованиябиоэквивалентности ЛС, определение биодоступности ЛС и др.) показали, что длязначений фармакокинетических параметров JIC характерен не только большоймежиндивидуальный разброс, но и часто значительный внутрииндивидуальныйразброс.

Определение концентрации метаболитов ЛС наряду с самим ЛС28показало, что этот разброс в основном связан с различиями в скоростиметаболизма [14].Фенотипирование показало свою важность в различных клиническихситуациях. Так, например, изучение концентрации метаболита лидокаина послевнутривенного введения позволило создать тест для оценки функции печени(MEGX-тест).

Изучение динамики концентрации ЛС одновременно с ихметаболитами позволяет определить, связано ли значительное отклонениеконцентрации ЛС в крови у пациента (от средних терапевтических значений) сизменениями на стадии всасывания лекарственного препарата или на стадии егометаболизма. В хронофармакологии изучение концентрации метаболитов ЛСпозволяет ответить на вопрос, в какой степени изменение фармакологическогоэффекта после приема ЛС в различное время суток связано с изменениемактивности ферментов или функциональной активности органов и систем [14, 17,66, 91].Фенотипирование ферментов метаболизма в США стало инструментомэкспертизы новых ЛС на предмет их возможного фармакокинетическоговзаимодействия с другими ЛС на уровне метаболизма. Так, уже созданы ифункционируют рекомендации FDA по изучению влияния новых ЛС наактивность ферментов метаболизма in vitro и in vivo [66, 91].В зависимости от субстрата методы определения активности изоферментовможно разделить на две группы: инвазивные и неинвазивные.В инвазивных методах ЛС, являющееся маркерным субстратом, вводитсяперорально или внутривенно далее через определенное время в крови илисыворотке определяют концентрацию метаболита маркерного субстрата, а внекоторых случаях – и самого ЛС.Инвазивные методы определения активности изофермента имеют ряднеизбежных выраженных недостатков.

В качестве примеров можно привестинеобходимость внутривенного введения препаратов, применение которыхсопряжено с риском развития НЛР, прежде всего – аллергических реакций и29аритмогенных эффектов; необходимость, как минимум, двукратного забора кровииз вены; тестирование может проводиться только в условиях лечебнопрофилактического учреждения. В некоторых случаях методы могут обладатьнедостаточной специфичностью. Например, в настоящее время известно, чтоMEGX может образовываться из лидокаина под влиянием не только CYP 3A4, нои в незначительных количествах CYP 1A2, а значит, данный тест отражаетсуммарную активность этих 2 изоферментов цитохрома Р450.Метаболический индекс субстрата к его метаболиту рассчитывается послеколичественного определения обоих соединения при помощи соответствующегоаналитическогометода,такогокак,высокоэффективнойжидкостнойхроматографии (HPLC) или жидкостной хроматографии с тандемным массспектрометром (LC MS/MS).ДляопределенияактивностиизоферментаCYP2D6определяетсяметаболический индекс специфичных веществ, в метаболизме которых неучаствуют другие изоферменты.

На сегодняшний день разработаны методикиколичественногоопределенияЛСдебризохина,спартеина,трамадола,метопролола и декстрометорфана методом ВЭЖХ с УФ детектором (таблица 3).ДозаБиообъект Статус ЛС в РФ Исследования, мг4-гидрокси- 10Не[25, 32, 33, 38,ДебризохинМочадебризохинзарегистрировано 44, 85]2-дегидро- 100Неспартеин,зарегистрировано [25, 45, 76, 81,СпартеинМоча5-дегидро85]спартеинмоно-О50ЗарегистрированодезметилТрамадолМоча[76, 77, 86]трамадол(М1)α-гидрокси- 100Зарегистрировано [25, 27, 57, 60,МетопрололКровьметопролол74, 85]30Кровь,ЗарегистрированоДекстро[25, 60, 85, 88,декстрофанмоча,в комбинации сметорфан69]слюнадругими ЛСТаблица 3 - Сводная таблица основных методов фенотипирования CYP 2D6.СубстратМетаболит301.3.1. Количественное определение дебризохина и спартеинаДебризохин и спартеин были первыми субстратами, с помощью которыхстало возможным оценить большие различия в окислительном полиморфизмеCYP 2D6 [38].

Дебризохин применялся для лечения повышенного кровяногодавления,аспартеинкакантиаритмическоесредство.Этисоединенияиспользуются для фенотипирования с 1970-х годов, и их метаболические индексыпоказали высокую степень корреляции. Метаболитом дебризохина является 4гидроксидебризохин, который количественно определяется в моче. Оптимальнаясредняя доза, которая применяется для фенотипирования, составляет 10 мг.Преимуществом применения дебризохина является высокое значение pKa иполярность, благодаря которым pH мочи сильно не влияет на метаболическийиндекс. Недостаток заключается в том, что в биотрансформации дебризохинаучаствует не только CYP 2D6, но и CYP 1A1 [44]. Тем не менее, CYP 1A1обеспечивает не более 2 % метаболизма дебризохина. Также, весомымнедостатком являемся снижение артериального давления при использованиидебризохина.

Еще стоит отметить, что на территории Российской Федерации ЛСдебризохин не зарегистрирован.Метаболитспартеина2-дегидроспартеини5-дегидроспартеинтакжеобнаруживается в моче. Под действием CYP 2D6 спартеин биотрансформируетсядо неустоучивого N1-оксида, который в дальнейшем распадается на 2- и 5дегидроспартеин. Доза в 100 мг при фенотипировании соответствует только 10 %отрекомендованнойдляантиаритмическойтерапии,такчтоникакогофармакологического эффекта не наблюдается [81]. Также нет ограничений дляприменения спартеина у пациентов с почечной недостаточностью, так как необразуютсяглюкуроновыеформыи«метаболический»индексспартеин/дегидроспартеин остается неизменным с низкой почечной функцией.При проведении фенотипирования с применением спартеина могут возникнутьНЛР в виде аллергии.