Автореферат (Биомеханическое обоснование эндопротезирования коленного сустава при структурно-функциональных нарушениях), страница 6

В положении лежа подъем прямой ноги (выпрямленную ногу пациент поднимает на 15см над кроватью, удерживает 10 с, затем опускает – 10/3/3).2. Сгибание в КС с опорой на кровать (лежа на спине, пациент сгибает КС, при этом стопаскользит по поверхности постели, не отрываясь от нее – 10/3/3).3. Сгибание КС сидя с поддержкой (положение пациента – сидя на краю кровати, бедроопирается на кровать, оперированную конечность поддерживает под пятку, КС сгибает попринципу толерантности к боли – 10/3/3).4.

Сгибание КС, сидя без поддержки (положение – сидя на краю кровати, бедро опираетсяна кровать, оперированная конечность сгибается в КС по принципу толерантности к боли –10/3/3).III этап (после 4 нед.)Укрепление ослабленных мышц бедра и голени, постепенное достижение полного объемадвижений в КС, восстановление двигательного стереотипа и тренировка выносливости(плавание в бассейне, массаж и др.)При правильно выполненной операции эндопротезирования КС и соблюденииадекватного баланса связочного аппарата показано проведение стандартной раннейреабилитационной программы без применения аппаратных методик.

Использованиепассивной аппаратной двигательной терапии целесообразно только с 3-х суток послеоперации; более агрессивная реабилитационная программа не продемонстрировала научнообоснованных преимуществ.38ВЫВОДЫ1.Наиболее часто при гонартрозе отмечены поражения обоих КС (52,2%),идиопатический ОА имел место у 63,9% пациентов, преимущественное поражениемедиального отдела КС обнаружено у 78,2%, варусная деформация отмечена у 60,2%, аразгибательная контрактура – у 44,9%.2.Степень скольжения при сгибании в латеральном отделе КС больше, чем вмедиальном, в 3,2 раза, а при ОА любой степени тяжести – в 1,9 раза. Степень скольжения влатеральном отделе уменьшается при ОА в 1,6 раза, тогда как в медиальном отделепрактически не изменяется.3.Эндопротез с сохранением задней крестообразной связки сохраняет разницустепени скольжения в латеральном отделе в 2,9 раза, тогда как при замещении заднейкрестообразной связки степень скольжения уравнивается.4.В здоровом КС напряжение в большеберцовой кости в 2,29 раза выше, чем вбедренной кости, а после артропластики при использовании эндопротеза PS напряжение вкостной ткани и связочном аппарате КС выше, чем при эндопротезе CR: в бедренной кости– соответственно в 2,24, в 1,11 и в 1,91 раза, а в большеберцовой кости - в 1,26, в 1,28 и в1,63 раза при угле сгибания соответственно 0º, 45º и 90º.5.Использование разработанной классификации ОА КС позволяет учестьлокализацию, площадь и глубину костных дефектов, что облегчает выбор оптимальнойлечебной тактики.6.Дифференцированный подход с разработкой 9 алгоритмов хирургическоговмешательства на связочном аппарате КС в ходе эндопротезирования позволил уравнятьсгибательный и разгибательный промежутки, добившись улучшения функциональныхрезультатов по шкале KSS на 2,19 баллов, а по WOMAC – на 1,15 баллов.7.Создана четырехэтапная система выбора эндопротеза и хирургическойтактики артропластики: на 1-м этапе определяем стадию ОА, на 2-м и 3-м этапах – типпредполагаемого эндопротеза и хирургическую тактику, на 4-м этапе – вариант замещениякостного дефекта.8.Разработанная система выбора эндопротеза и хирургической тактикиартропластики позволила улучшить результаты лечения к году наблюдения дляэндопротезов CR на 12,1 балла по шкале KSS и 12,4 балла по шкале WOMAC, а дляэндопротезов PS – на 17,5 балла по шкале KSS и 10,8 балла по шкале WOMAC.399.Наилучшая система дренирования КС после артропластики подразумеваетиспользование 1 толстой (внешний диаметр 5,5 мм, внутренний – 3,4 мм) трубки спостоянной аспирацией.10.После эндопротезирования КС целесообразно проведение стандартнойреабилитационной программы с началом разработки КС с 3-х суток после операции безприменения аппаратных методик (р<0,0001); более агрессивные программы не показалипреимуществ.40ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Прирентгенограммы,планированииэндопротезированиятелерентгенограммыилиКСтопограммынеобходимовсейнижнейвыполнятьконечности,выполненные с нагрузкой и захватом тазобедренного и голеностопного суставов.Целесообразно использовать разработанный нами способ предоперационного обследования(патент №2651056 от 18.04.2018 г).

При необходимости исследование может бытьдополнено МРТ или аксиальной рентгенологической проекцией по А.С. Merchant дляуточнения изменений в пателлофеморальном суставе.2.Если из-за болевого синдрома сразу после операции нет возможностивыполнить адекватную укладку для осуществления рентгенологического контроля застоянием компонентов эндопротеза, то это не является препятствием к началу активизациипациента и разрешению дозированной нагрузки.3.В большинстве случаев при первичной артропластике КС целесообразноиспользовать эндопротез с сохранением задней крестообразной связки, так как он точнеевоспроизводит биомеханику здорового сустава.4.Для первичной артропластики КС предпочтительнее применение срединногокожного разреза, медиального парапателлярного капсульного доступа.

Формируя костныеопилы, прежде всего следует определиться с разгибательным промежутком. Получениюсимметричных и равномерных промежутков способствует баланс связочных структур, длячегоцелесообразнопроводитьиххирургическуюкоррекциювсоответствиисразработанными нами алгоритмами.5.Полагаем, что по своей философии артропластика КС в первую очередьявляется операцией на мягких тканях и связочных структурах, что подразумевает бережноеотношение к ним.6.Разработанный нами хирургический инструмент для рассечения фасций(патент №165826 от 14.10.2016 г.) позволяет повысить точность выполняемых релизов иснизить риск возможных осложнений.7.В процессе проведения операции тип костного дефекта может измениться вбóльшую или меньшую сторону; необходимо быть готовым при худшем варианте к егозамещению.8.Передцементированиемкомпонентовприотсутствиипульс-лаважацелесообразно очищать костные трабекулы струей антисептика, направленного поддавлением из шприца большого объема.419.После проведения костных резекций при наличии склероза показано (дляболее прочной фиксации цемента к кости) выполнение якорных углублений диаметром 2мм и глубиной 10 мм на расстоянии 1 см между ними.10.Предпочтительным вариантом дренирования КС является активная система,состоящая из 1 толстой трубки с постоянной аспирацией, а укорочение дренажной трубки входе операции необходимо производить между отверстиями с целью контроля ее удаления.42СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ1.Ключевский В.В., Гильфанов С.И., Белов М.В., Худайбергенов М.А.,Ключевский И.В., Сметанин С.М.

Эндопротезирование при переломах шейки бедра//Врач-аспирант - Воронеж, - №6.2 (43) - 2010 - С. 242–248.2.Сметанин С.М. Внутренний остеосинтез открытых переломов бедреннойкости // Врач-аспирант – Воронеж - №6(43) – 2010 – С. 25–32.3.Ключевский В.В., Сметанин С.М., Соловьев И.Н., Худайбергенов М.А.,Шакола С.К. Внутренний остеосинтез при лечении открытых переломов бедренной кости //Травматология и ортопедия России – Санкт-Петербург, – 4(58) – 2010 – С. 66–69.4.Ключевский В.В., Сметанин С.М., Соловьев И.Н., Шакола С.К. Первичныйвнутренний остеосинтез открытых переломов бедренной кости // Врач-аспирант Воронеж - №5.1(42).

2010 - С. 132–138.5.Сметанин С.М. Первичная иммобилизация и внутренний остеосинтезоткрытых переломов бедренной кости // Материалы 3-й Всероссийской научнопрактической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения». Ленинск- Кузнецкий, 9-10.09.2010, С.

151.6.Сметанин С.М. Первичная лечебная и окончательная иммобилизация приоткрытых повреждениях бедренной кости // Тезисы конференции молодых ученых северозападного федерального округа «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии». –Санкт – Петербург. – 16.04.2010, С. 80–81.7.Ключевский В.В., Сметанин С.М., Соловьев И.Н., Колтунов А.В. Лечениеоткрытых переломов бедренной кости // Материалы 9-го съезда травматологов-ортопедовРоссии - Саратов, 15–17.09.2010, Том 1 – С.

165.8.Ключевский В.В., Сметанин С.М., Соловьев И.Н., Колтунов А.В., Тюрин А.С.Лечение открытых переломов бедренной кости // Материалы научно-практическойконференции травматологов-ортопедов с международным участием. 26–27.10.2011, С. 46.9.Ключевский В.В., Сметанин С.М., Соловьев И.Н. Лечение открытыхпереломов бедренной кости // Гений ортопедии, №1, 2012. - С. 11–14.10.Грицюк А.А., Середа А.П., Саградян А.С., Сметанин С.М. Замещениесуставной поверхностинадколенника при тотальном эндопротезировании коленногосустава // Сборник тезисов 17-й обучающий курс SICOT, Москва, 2012.

С. 41.11.Кавалерский Г.М., Грицюк А.А., Середа А.П., Сметанин С.М. Клиническоенаблюдение лечения остеобластокластомы проксимального отдела бедренной кости //43Вестник Национального Медико-Хирургического Центра им. Н.Н. Пирогова. ISSN:2072-8255 – Москва, - том 8, №3, 2013 – С. 105–107.12.Кавалерский Г.М., Сметанин С.М., Грицюк А.А., Середа А.П.