Автореферат (Биомеханическое обоснование эндопротезирования коленного сустава при структурно-функциональных нарушениях), страница 4

Каждый алгоритм описывает последовательность работы накостныхисвязочныхструктурахдлядостиженияадекватногобалансаприэндопротезировании КС.Таблица 8 – Алгоритм работы на связочном аппарате КС (цифрой указан номер алгоритма)Туго в медиальномотделеСгибаниеРазгибаниеСгибаниеиразгибание135SMCLAF; DMCLDMCL; SMCLPF;TSM; PC вмедиальномотделе; PALDMCL; SMCLAF;SMCLPF; TSM;PC в медиальномотделе; PALТуго в латеральномотделе2LCL; TPMТуго в обоих отделах74ITB; PC влатеральномотделе86LCL; TPM; ITB;PC в латеральномотделе9+задний опилбедренной кости; ↓ БКс ↑ вкладыша; ↑максимальновозможный наклонплаторелиз PCL; резекцияPCL (эндопротез PS)+дистальный опилбедренной кости;выполнить 3 и 4пункты+опил платобольшеберцовойкости;+все опилы набедреИтогом предыдущей ступени нашей работы стала предложенная система выбораэндопротеза, включающая 4 этапа (Рисунок 12).Основой системы является правильное планирование артропластики с учетомрентгенограмм, телерентгенограмм или топограмм всей нижней конечности, на которых мы23можем определить индивидуальные особенности пациента, механическую ось конечности,анатомическую ось бедренной и большеберцовой кости, угол вальгусного отклонения осибедренной кости, экстраартикулярные деформации бедренной и большеберцовой костей идругие параметры.ОА КСI этапII стадииОА IIIА и IIIВ стадииII этапПЗНКСБНКСестьнетБНКСнетестьБНКСестьPSнетнаружная/внутренняя БНКСестьCRнетфункциональнаяCR/PSCR/PS/VVCистиннаяCRIII этап – степень деформации и контрактурыVAR 1,2,3; К0;VAR 1,2,3;VAR 1,2,3;VAL 1,2; К0;СК 1; РК 1СК 2,3РК 2,3СК 1; РК 1СтандартнаяСтандартнаяСтандартнаяСтандартнаятехника; +техника; +техника безтехникаалгоритмыалгоритмымедиального№3 и №8№1 и №7релизаVAL 1,2; СК2,3VAL 3; СК 2,3VAL 1,2;РК 2,3VAL 3; РК 2,3VAL 3; К0Латеральныйдоступ; +алгоритм №4VAR 1,2,3;рекурвация24Стандартнаятехника безЛатеральныйСтандартнаямедиальногодоступ; +техника; +релиза; +алгоритмыалгоритмыалгоритмы№4 и №8№2 и №7№4 и №8ЛатеральныйСтандартнаядоступ; +техникаалгоритмы №2 и(F<9мм;№7 (без релиза иТ=6мм); +резекции PCL)алгоритм 1VAL 1,2;VAL 3;VAR 1,2,3;VAL 1,2;рекурвациярекурвацияСМКСМКЛатеральныйСтандартнаяСтандартнаяЛатеральныйдоступ (F<9мм;техника; +техника; +доступ; +Т=6мм); +алгоритмыалгоритмыалгоритмыалгоритм 2№5 и №9№6 и №9№6 и №9Стандартнаятехника(F<9мм;Т=6мм); +алгоритм 2VAL 3; СМКIV этап – тип костного дефектаДефект костной тканинетF (IA, IВ, IIА, IIВ)F (IС, IIС, IIIА, IIIВ)FIIIСT (IA, IВ, IIA)T (IIВ, IIIА)T (IС, IIС, IIIВ, IIIС)пластика нетребуетсяцементная пластикакостная пластикааугмент/втулка/конус/ножкаРисунок 12 – Система выбора эндопротеза и хирургической тактики артропластики: К0 –без контрактуры; БНКС – боковая нестабильность КС (во фронтальной плоскости); ПЗНКС– переднезадняя нестабильность КС (в сагиттальной плоскости); РК – разгибательнаяконтрактура; СМК – смешанная контрактура; СК – сгибательная контрактура; CR/PS,CR/PS/VVC – возможная интраоперационная конверсия типа связанности эндопротеза; F –бедренная кость; T – большеберцовой кость; VAL – вальгусная деформация; VAR –варусная деформация (арабскими цифрами отмечена степень контрактуры или деформации;номер алгоритма – см.

табл. 8)25Данную систему мы постепенно начали применять с конца 2013 г. Каждого пациента,кому планировалось эндопротезирование КС, мы обследовали по описанной системе. На Iэтапе определяли стадию развития дегенеративно-дистрофического заболевания попредложенной нами классификации. На II этапе с учетом клинической оценки состоянияКС предполагали тип связанности эндопротеза. По нашим данным, из 950 пациентов,которым применяли СВЭиХТА, только у 32 (3,37%) потребовалась интраоперационнаяконверсия в сторону более связанного эндопротеза. Данная ситуация возникала, когда наоперации мы обнаруживали функциональный дефицит связки или с предполагаемымэндопротезом не получали должной стабильности сустава.

На III этапе определялихирургическую технику оперативного пособия, вариант предполагаемого мягкотканногорелиза, учитывая функциональное состояние КС. На IV этапе устанавливали необходимыйобъем компенсации имеющегося костного дефекта. У хирурга в процессе операции должныбыть все размеры компонентов эндопротеза, а также при необходимости возможностьперехода на эндопротез большей связанности.Сравнение результатов артропластики коленного сустава в группахВсе обследованные были разделены на 12 групп в зависимости от типаприменяемого эндопротеза, особенностей планирования и тактики артропластики (Таблица9).Таблица 9 – Распределение пациентов по группамРетроспективныеконтрольCRPSVVCIIIIII1057422311510Группы пациентов с ТЭКСПроспективныеЧастичноеприменениеПолное применение СВЭиХТАСВЭиХТАконтрольосновные группыCRPSVVCCRPSVVC<LM >LM <LM >LM <LM >LMIVVVIVII VIIIIXXXIXIIчисло больных10424212872712732885585101309501080Итого: 2590 наблюдений ТЭКС26В 2016 (77,8%) наблюдениях был применен эндопротез CR (I, IV, VII, VIII группы),в 531 (20,5%) – эндопротез PS (II, V, IX, X группы), в 43 (1,7%) – эндопротез VVC (III, VI,XI, XII группы) (р<0,05).

В преобладающем большинстве случаев операция артропластикипроходила без использования навигации и пневматического турникета. Навигацияиспользовалась в 34 (1,3%) наблюдениях (пациенты I, II, IV, VIII групп), а пневматическийтурникет – в 522 (20,2%) случаях (пациенты VII, VIII, IX, X групп). Одномоментноезамещение суставной поверхности надколенника при первичном эндопротезировании КСосуществлено в 79 (3,1%) случаях, остальным пациентам была выполнена контурнаяпластика надколенника с краевой адаптирующей резекцией экзостозов и периферическаяденервация.Обращает на себя внимание, что эндопротез фирмы Zimmer был применен в 1126(43,5%) случаях (NexGen CR – в 817 наблюдениях, NexGen LPS – в 266, NexGen LCCK – в43); эндопротез фирмы DePuy использован у 1009 (38,9%) пациентов (Sigma CR – у 637,Sigma PS – у 216, Sigma All Poly Tibia CR – у 156); эндопротез Genesis II фирмыSmith&Nephew нами применен в 342 (13,2%) случаях (CR – в 304, PS – в 38); эндопротезAGC V2 фирмы Biomet использован у 23 (0,9%) пациентов (CR – у 16, PS – у 7); эндопротезACS фирмы ImplantCast – у 90 (3,5%) больных (CR – у 86, PS – у 4).Сравнение результатов артропластики КС проводили по ВАШ для пациентовпроспективных групп, по шкалам KSS и WOMAC – через 6 и 12 мес.

– для всех пациентов.Кроме того, мы сравнивали сроки снятия швов и длительность стационарного лечения. Воценке объективных результатов не принимал участие 121 (4,7%) пациент вследствиевыбывания из исследования.Клиническое применение СВЭиХТА при эндопротезировании КС иллюстрируетнаблюдение, представленное ниже (Рисунок 13, Рисунок 14, Рисунок 15, Рисунок 16,Рисунок 17, Рисунок 18).27бвгаРисунок 13 – Данные исследования пациентки П., 67 лет (VIII группа ТЭКС);госпитализирована с диагнозом: ОА левого КС IIIА стадии, вальгусная деформация 3степени, рекурвация 10º, дефект FLIIB типа, болевой синдром: а, б – рентгенограммы припоступлении; в, г – проведение топографии нижних конечностей с нагрузкой (полученпатент на изобретение №2651056 от 18.04.2018 г.

«Способ предоперационногопланирования хирургического лечения у пациентов с сочетанной патологиейтазобедренных, коленных суставов и поясничного отдела позвоночника»)абвгРисунок 14 – То же наблюдение: а, б – результаты топографии нижних конечностей снагрузкой; в – определение углов по топографии; механическая ось правой нижнейконечности отмечена синим цветом (MAD=1 мм, VCA=7,19º); левой – желтым цветом(MAD= – 77,12 мм, VCA=5,24º, угол вальгусной деформации составляет 22,57º); г –интраоперационный дефект наружного мыщелка бедренной кости после проведения опиловв необходимой плоскости28абвгРисунок 15 – То же наблюдение: а, б – рентгенограммы после артропластики эндопротезомCR (Biomet AGC); в – вид послеоперационной раны в 1-е сутки после операции; г – на 5-есуткиабвгРисунок 16 – То же наблюдение: а – снятие швов на 14-е сутки после операции; б – г –проведение топографии с нагрузкой после операции («Устройство для функциональнойлучевой диагностики стоп» (патент на полезную модель №167394 от 10 января 2017 года;авторы – Кавалерский Г.М., Бобров Д.С., Слиняков Л.Ю., Терновой К.С., позволяющееосуществить осевую нагрузку в горизонтальном положении)29абвгРисунок 17 – Пациентка П., 67 лет, VIII группа ТЭКС: а, б – топография с нагрузкой послеартропластики; в, г – проведение измерений по результатам топографии (красным цветомотмечены механические оси конечностей, MAD слева и справа = 1 мм, MPTA=90º,PPTA=83,57º, справа VCA=7,08º, слева VCA=6,89º, опил бедренной кости под углом 90,54ºк механической оси конечности)вгдабРисунок 18 – То же наблюдение.

Осмотр через 1 год после операции: а – в – внешний видпациентки; г, д – рентгенограммы левого КС. Жалоб со стороны оперированного суставанет. По шкале KSS – 92 балла, по шкале WOMAC – 5 балловВовремяпроведенияартропластикиКСзачастуютребуетсяпроведениемягкотканного релиза с целью получения симметричных и одинаковых промежутков. Намипредложен инструмент, который отличается от обычного скальпеля рабочей частью: имеет30двустороннюю заточку с 3 режущими кромками (патент на полезную модель №165826 от14.10.2016 г.

«Инвазивный хирургический инструмент для рассечения фасций припроведении ортопедических операций») (Рисунок 19).абвРисунок 19 – Инвазивный хирургический инструмент для рассечения фасций припроведении ортопедических операций: а – внешний вид; б – рабочая часть (угол α=35–45º,β=125–130º); в – режущая кромка в виде двустороннего лезвия с углом 60º междусторонамиКраевой некроз мягких тканей возник в 16 наблюдениях (1,5% от всех пациентовпроспективных групп, участвовавших в сравнении), лигатурные свищи – у 31 (2,9%)пациента. Во всех случаях была выполнена операция иссечения свища, не повлиявшая нарезультаты сравнения групп между собой. Боли в переднем отделе КС послеэндопротезирования возникли в сроки от 3 до 8 мес.