Автореферат (Биомеханическое обоснование эндопротезирования коленного сустава при структурно-функциональных нарушениях), страница 2

И.М. Сеченова: ГКБ им. С.П. Боткина; ГКБ №67 Департаментаздравоохранения Москвы; клинике травматологии, ортопедии и патологии суставовПервого МГМУ им. И.М. Сеченова; а также в ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. БурназянаФМБА России.Апробация работыОсновные положения диссертации включены в материалы:1.XVII Ежегодной международной конференции Международного обществатравматологов-ортопедов SICOT (Москва, 2012).2.Всероссийскойнаучно-практическойконференциисмеждународнымучастием «Проблемы диагностики и лечения повреждений и заболеваний тазобедренногосустава» (Казань, 2013).3.Всероссийскойнаучно-практическойконференциисмеждународнымучастием «Актуальные вопросы диагностики и лечения повреждений и заболеванийколенного сустава» (Москва, 2014).4.I Конгрессе «Медицина чрезвычайных ситуаций.

Современные технологии втравматологии и ортопедии, обучение и подготовка врачей» (Москва, 2015).85.III научно-практической конференции «Дегенеративные заболевания итравматические повреждения крупных суставов. Актуальные вопросы травматологии,ортопедии и медицинской реабилитации» (Москва, 2016).6.ОбъединеннойпосвященнойпамятивсероссийскойпрофессораА.Н.научно-образовательнойГорячева,иVIIконференции,научно-образовательнойконференции травматологов и ортопедов ФМБА России, посвященной 95-летию ЗападноСибирского медицинского центра ФМБА России (Омск, 2017).7.II Конгрессе «Медицина чрезвычайных ситуаций.

Современные технологии втравматологии и ортопедии, обучение и подготовка врачей» (Москва, 2016).8.Первом Евразийском ортопедическом форуме (Москва, 2017).Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры травматологии,ортопедии и хирургии катастроф лечебного факультета ФГАОУ ВО Первого МосковскогоГосударственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова Министерстваздравоохранения Российской Федерации 07 февраля 2018 года (протокол №2).Личный вклад автораАвторуДиссертацияпринадлежитявляетсяведущаярезультатомрольввыборесамостоятельнойнаправленияработыавтораисследования.поанализулитературных данных с последующим формулированием актуальности, цели и задачисследования.

Автором лично осуществлен анализ результатов биомеханики КС иматематического моделирования нагрузок при различных типах эндопротезов, разработаныклассификации, алгоритм комплексного подхода к связочному аппарату при артропластикеи система выбора эндопротеза. Самостоятельно изучена эффективность предложеннойсистемы выбора эндопротеза в клинической практике, осуществлены интерпретация истатистическая обработка данных у 90% из 2590 пациентов с артропластикой КС,включенных в исследование.Публикации результатов исследованияПо материалам диссертации опубликовано 52 печатные работы, отражающиесущность, результаты и выводы работы, 32 из которых – в изданиях, рекомендованныхВАК для публикации материалов к защите докторских диссертации.

Получены 2 патента.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиЗадачи и положения, выносимые на защиту диссертации, соответствуют формулеспециальности14.01.15«Травматологияиортопедия».Результатыпроведенного9исследованиясоответствуютспециальности14.01.15пунктам1,3,4паспортаспециальности «Травматология и ортопедия».Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 363 страницах машинописного текста и включаетвведение, 10главсобственныхнаблюдений, заключение, выводы, практическиерекомендации и список литературы из 568 источников (84 отечественных и 484зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 174 рисунками и 45 таблицами.Содержание диссертацииЗа период с февраля 2011 г.

по ноябрь 2015 г. проведено наблюдение и лечение 2180пациентов, у которых было выполнено 2590 операций первичной артропластики КС спослеоперационным наблюдением не менее 1 года; женщин было 1913 (73,8%), мужчин –677 (26,2%).Критериями включения пациентов в группы сравнения являлись случаи первичнойартропластики КС различными типами эндопротезов. Критериями исключения являлисьвозникшие в анализируемыйпериодслучаиглубокойперипротезной инфекции,перипротезных переломов и другие ситуации, потребовавшие проведения ревизионныхвмешательств.Исследование состояло из 8 этапов, на каждом из которых стояли свои задачи.

Впроцессе выполнения исследования многие вопросы изучались параллельно, не все этапывыполнялись хронологически последовательно, поэтому мы не вводили их нумерацию.Всего в нашем исследовании были сформированы 24 группы пациентов. Посколькусравнение групп между собой проводилось только в рамках одного этапа исследования, мыдля упрощения восприятия материала применяли обновляющуюся нумерацию групп длякаждого из этапов исследования (Таблица 1).Таблица 1 – Этапы исследования и формируемые группыЭтап исследованияЭпидемиология иэтиологияБиомеханика КСn2180(2590)53Группа (числобольных)I (n=7)II (n=16)III (n=17)IV (n=13)Характеристика группыПациенты с ОА КСЭндопротезирование КСЗдоровый КСОА КСЭндопротез CRЭндопротез PS10Численное конечноэлементноематематическоемоделированиеКлассификация ОА икостного дефектаСВЭиХТА и LM--Здоровый КС, эндопротез CR,эндопротез PS (приложение 3-хтипов заданных нагрузок)2180-Пациенты с ОА КС2180I (n=1057)II (n=422)III (n=31)IV (n=104)V (n=24)ТЭКС2180(2590)VI (n=2)VII (n=128)VIII (n=727)IX (n=12)X (n=73)XI (n=2)XII (n=8)I (n=16)Дренирование КС послеартропластики65II (n=20)III (n=15)IV (n=14)I (n=25)Реабилитация130II (n=25)Пациенты диссертационногоисследованияЭндопротез CR, без СВЭиХТА(ретроспективное исследование)Эндопротез PS, без СВЭиХТА(ретроспективное исследование)Эндопротез VVC, без СВЭиХТА(ретроспективное исследование)Эндопротез CR, частичноеприменение СВЭиХТАЭндопротез PS, частичноеприменение СВЭиХТАЭндопротез VVC, частичноеприменение СВЭиХТАЭндопротез CR, применениеСВЭиХТА, без LMЭндопротез CR, применениеСВЭиХТА, применение LMЭндопротез PS, применениеСВЭиХТА, без LMЭндопротез PS, применениеСВЭиХТА, применение LMЭндопротез VVC, применениеСВЭиХТА, без LMЭндопротез VVC, применениеСВЭиХТА, применение LMДренирование 2 толстымитрубкамиДренирование 1 толстой трубкойДренирование 1 тонкой трубкойБез дренированияСтандартная реабилитационнаяпрограмма, разработка движений вКС с 3-го дняСтандартная реабилитационнаяпрограмма с применениемпассивной аппаратнойдвигательной терапии с 3-х суток11III (n=40)IV (n=40)после операцииСтандартная реабилитационнаяпрограмма, разработка движений вКС сразу после операцииСтандартная реабилитационнаяпрограмма с применениемпассивной аппаратнойдвигательной терапии сразу послеоперацииХронологически этапы не были строго последовательными, но в целом срокивыполнения данного исследования отображают динамику научных суждений и эволюциюнаших взглядов (Рисунок 1).Р II гр.

(n=25)Р IV гр. (n=40)ММР I гр. (n=25)Р III гр. (n=40)ДКС IV гр. (n=14)ТЭКС VI гр. (n=2)ДКС III гр. (n=15)ДКС II гр. (n=20)ДКС I гр. (n=16)ТЭКС V гр. (n=24)ТЭКС XII гр. (n=8)ТЭКС XI гр. (n=2)ТЭКС IV гр. (n=104)ТЭКС X гр. (n=73)ТЭКС III гр. (n=31)ТЭКС IX гр. (n=12)ТЭКС VIII гр. (n=727)ТЭКС II гр. (n=422)ТЭКС VII гр. (n=128)БКС IV гр. (n=13)БКС III гр.

(n=17)БКС II гр. (n=16)ТЭКС I гр. (n=1057)БКС I гр. (n=7)ЭЭ, КОА, ККД, СВЭиХТА (n=2180; 2590)20112012201320142015Рисунок 1 – Хронологическое формирование клинических групп: БКС – биомеханика КС;ДКС – дренирование КС; ККД – классификация костного дефекта; КОА – классификацияОА; ММ – математическое моделирование (обозначено синим цветом); ТЭКС – тотальноеэндопротезирование КС (голубым цветом обозначены группы до применения СВЭиХТА;красным цветом – с частичным использованием СВЭиХТА; зеленым цветом – основныегруппы с полным использованием СВЭиХТА); Р – реабилитация; СВЭиХТА – системавыбора эндопротеза и хирургической тактики артропластики; ЭЭ – эпидемиология иэтиология; стрелками указан перекрест групп, одинаковые цвета относятся к одной частиисследования; желтым цветом отмечена группа, которая имеет перекрест со всемиостальными группами12Общая характеристика клинического материалаСредний возраст оперированных составил 68,2 года (max – 87; min – 40; СО – 9,74;ДИ – 95%), что соизмеримо с данными других ведущих учреждений.

Во всех группахпреобладали женщины (р<0,05). По этиологии ОА КС у 1654 (63,9%) пациентов былидиопатическим, у 588 (22,7%) – посттравматическим, у 348 (13,4%) – при системныхзаболеваниях (Рисунок 2).34v*2590cОА на фоне РА; 348Пос травматичес кий ОА; 588Идиопатичес кий ОА; 1654Рисунок 2 – Этиология ОА КСОднако доля артритов на фоне системных заболеваний в 2013 г. по данным регистраартропластики РНИИТО им Р.Р. Вредена достигла 6,2%, в 2012 г.

по данным регистраартропластики Англии и Уэльса она составила <1%, по данным Австралийского регистраартропластики – 1,6%, а за 1999–2012 гг. по данным Новозеландского регистраартропластики – 2,6%.Следует отметить, что 2435 (94%) операций артропластики КС выполнены по каналувысокотехнологичной медицинской помощи. Оперативные вмешательства на КС перед егоартропластикой были у 220 (8,5%) пациентов (Таблица 2).Таблица 2 – Распределение операций на КС до артропластикиКоличество операцийОперацияРезекция поврежденной частименискаабс. (n)% от всехперенесенных% отколичестваартропластик10145,93,913Вальгизирующая остеотомиябольшеберцовой костиАутопластика переднейкрестообразной связкиОстеосинтез внутрисуставныхпереломов бедренной ибольшеберцовой костейОстеосинтез надколенникаАутопластика задней крестообразнойсвязкиИтого8639,13,3156,80,6125,40,552,30,210,50,042201008,5Основной жалобой при госпитализации на эндопротезирование КС являлась боль (у97,9% пациентов).

Многие (86,0%) предъявляли жалобы на болезненный хруст и щелчкипри движениях в КС. У 77,4% пациентов было ограничение амплитуды движений, у 76,4%– утренняя скованность, у 74,2% – ночные боли, у 34,8% – периодическая отечность КС.Кратковременная самоустраняемая блокада встречалась у 31,1% пациентов, неустойчивостьпри ходьбе – у 28%. При ходьбе 39,5% пациентов использовали трость, 2,8% – одинкостыль, 1,1% – два костыля, 0,5% – ходунки. приспособление. Из всех пациентов,госпитализированных для артропластики КС, у 52% ОА был двусторонний (Рисунок 3).34v*2590c35013%12%30011%11%2509%8%8%№ набл.2008%6%1505%1003%502% 2% 2%1%0левыйправыйобаГод:Год:Год:Год:Год:20112012201320142015Рисунок 3 – Распределение пациентов, поступающих на артропластику КС с учетомстороны поражения ОА14В преобладающем большинстве случаев был поражен медиальный отдел КС(W=0,64; р<0,05) (Рисунок 4).35v*2590c2590*1*normal(x; 101,9552; 0,4952)220078%200018001600№ набл.14001200100080060014%4007%2001%0Пателло-феморальный с ус тавМедиальныйЛатеральныйТотальное поражениеРисунок 4 – Локализация преимущественного поражения ОАПри первичном эндопротезировании КС видна отчетливая тенденция к увеличениюпациентов с ИМТ >30,0кг/м2 (Таблица 3).