Диссертация (Эффективность ретроградного контрастирования при реканализации хронических окклюзий коронарных артерий)

ФГБОУ ВО "Нижегородская государственная медицинская академия"Министерства здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиРЯЖСКИХ АЛЕКСАНДР ИГОРЕВИЧЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕТРОГРАДНОГО КОНТРАСТИРОВАНИЯ ПРИРЕКАНАЛИЗАЦИИ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИЙ КОРОНАРНЫХАРТЕРИЙ14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапияДиссертацияна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:Заслуженный деятель науки РФ,доктор медицинских наук, профессорШахов Борис ЕвгеньевичНижний Новгород – 20162ОГЛАВЛЕНИЕСПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………………..4ВВЕДЕНИЕ…………………….……………………………….…….…….6ГЛАВА 1.

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫРЕКАНАЛИЗАЦИИ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИЙ КОРОНАРНЫХАРТЕРИЙ (Обзор литературы) ……………………………………………11ГЛАВА 2. ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВИССЛЕДОВАНИЯ…………………….…………………………………....302.1 Методы исследования….…………………………………….312.2 Оценка клинического состояния пациентов ……….………342.3. Методы выполнения реканализации и стентирования……372.4. Оценка эффективности вмешательства……………….……412.5.

Методы статистической обработки данных……………..…42ГЛАВА 3. АНГИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПОРАЖЕНИЙКОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ И РЕЗУЛЬТАТОВЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ……………………....…………….443.1. Ангиографическая характеристика коронарных артерий схронически окклюзированным просветом………....................443.2. Результаты эндоваскулярного вмешательства нахронически окклюзированных артериях……………………….483.3. Ангиографическая характеристика коллатеральногокровотока…………………………………………………………523.4. Изменение качества визуализации постокклюзионногосегмента во время выполнения антеградной реканализации …59ГЛАВА 4.

ИЗУЧЕНИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ ИСХОДНЫХ ДАННЫХПАЦИЕНТОВ И ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ …………...…..…….624.1. Влияние различных факторов на ангиографическуювизуализацию коронарного коллатерального кровотока.……...4.1.1. Факторы влияющие на визуализацию дистальной623культи при ипсилатеральном контрастировании………...…….624.1.2. Факторы влияющие на визуализацию постокклюзионного сегмента при ипсилатеральном контрастировании…674.1.3.

Факторы влияющие на визуализацию постокклюзионного сегмента при контрлатеральном контрастировании...714.2. Влияние различных факторов на проявление ИБС………..744.2.1. Оценка взаимосвязи различных факторов иперенесенного инфаркта миокарда…………………….………..754.2.2. Оценка влияния различных факторов нафункциональный класс стенокардии……………………………784.2.3. Оценка влияния различных факторов на сегментарнуюсократимость миокарда…………………………………………..804.3. Оценка влияния различных факторов на результатвмешательства……………………………………………….……824.4. Оценка влияния различных факторов на выбор методаконтрастирования при реканализации ХОКА……………….…874.5. Оценка влияния применения контрлатеральногоконтрастирования на результат вмешательства…………..……914.6. Оценка взаимосвязи успеха вмешательства и типаколлатерального кровотока…………………………………….…934.7.

Ошибки применения контрлатеральногоконтрастирования и возможное влияние оптимизации нарезультат вмешательства и экономию средств…………………954.8. Показания к применению контрлатеральногоконтрастирования ………………………………………………..98ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………….……………………….………………….99ВЫВОДЫ……………………………………………………………………. 106ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………… 107СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………….. 1084СПИСОК СОКРАЩЕНИЙБВ – боковая ветвьВСУЗИ – внутрисосудистое ультразвуковое исследованиеВТК – ветвь тупого краяДВ – диагональная ветвьДК – дистальная культяЗБВ – заднебоковая ветвьЗНА – задняя нисходящая ветвьИБС – ишемическая болезнь сердцаКДО – конечный диастолический объемКДР – конечный диастолический размерКСО – конечный систолический объемКСР – конечный систолический размерКФК – клинико-функциональный классКШ – коронарное шунтированиеЛЖ – левый желудочекЛКА – левая коронарная артерияМСКТ – мультиспиральная компьютерная томографияОА – огибающая артерияОИМ – острый инфаркт миокардаОКС – острый коронарный синдромПКА – правая коронарная артерияПНА – передняя нисходящая артерияСКГ – селективная коронарографияФВ – фракция выбросаХОКА – хроническая окклюзия коронарной артерииЧКВ – чрескожное коронарное вмешательствоЭКГ – электрокардиограммаЭхоКГ – эхокардиография5СС (Collateral Connection) – коллатеральные коммуникацииDICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine) – цифровыеизображения и обмен ими в медицинеEBU, AL, AR, JL, JR SH – различные модификации направляющих катетеровJ-CTO (Multicenter CTO Registry of Japan) – мультицентровой регистрхронических окклюзий ЯпонииQCA – количественная коронарная ангиографияRAI (retrograde artery image) – ретроградное контрастирование артерий,классификация коллатерального кровотока в постокклюзионных сегментахкоронарных артерийSCAI (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions) – общество посердечно-сосудистым вмешательствам и ангиографии.STAR (subintimal tear and reentry) – методика проводниковой реканализациихронических окклюзийTIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) – шкала, позволяющая оценитьсохранность антеградного кровотока при тромбозе коронарных артерий вовремя инфаркта миокарда6ВВЕДЕНИЕАктуальность исследованияОсновной причиной смертности и инвалидизации взрослого населенияразвитого мира в начале XXI века остается ишемическая болезнь сердца [95].Ведущимпатоморфологическимзвеномданнойнозологииявляетсяатероматоз коронарных артерий.

На стыке тысячелетий эндоваскулярнаядиагностикаилечениегемодинамическизначимыхпроявленийатеросклероза претерпело бурное развитие [15, 76, 83, 84, 99, 135].Технические достижения и разработка новых методов позволили выполнятьинтервенционные коррекции хронически окклюзированных артерий [119].ХОКА – это полное перекрытие просвета артерии более 3-х месяцев сотсутствиемантеградногоформированиемкровотокаколлатеральногодистальнее(ретроградного)пораженияикровотокасвпостокклюзионном сегменте [31, 108, 128, 144]. Частота ее встречаемостипри выполнении селективных коронарографий составляет 20-30% [28, 53,91,153].ХОКАявляетсянаиболеесложнымвариантоматеросклеротического поражения для эндоваскулярного лечения [127]. Внастоящее время нашли широкое применение механические проводниковыереканализации ХОКА.

Успех вмешательства зависит от многих факторов иколеблется от 60% до 95% в разных клиниках мира [119, 127]. Основнымиметодиками, нашедшими широкое практическое применение, являютсяантеградные реканализации – проведение коронарного проводника отпроксимальной к дистальной культе пораженной артерии. Среди факторов,позволяющих повысить процент успешных вмешательств, можно выделитьоптимальную визуализацию постокклюзионного сегмента целевой артерии[119]. Заполнение сегмента артерии дистальнее окклюзии осуществляется засчет внутри- и межсистемных коллатералей [29].

В тех случаях, когдаангиографическая визуализация за счет внутрисистемных коллатералейявляетсянеудовлетворительной,возможноприменениеконтр-ибилатерального контрастирования. Поступление контрастного вещества в7постокклюзионный сегмент за счет коллатерального кровотока позволяетдобиться оптимальной визуализации, что необходимо для определенияистинной протяженности окклюзии, установления возможного маршрутапроведениякоронарногопроводникачерезобластьокклюзии,подтверждения этажности поражения.

Ангиографическое подтверждениевнутрисосудистого расположения проводника в постокклюзионном сегментепозволяет выполнить безопасную катетерную баллонную ангиопластику безриска возникновения перфорации артерии и развития тампонады сердца. Дляпримененияконтр-ибилатеральногоконтрастированиянеобходимоиспользование набора для СКГ, что влечет за собой повышенныефинансовые затраты. Дополнительная артериальная пункция и последующаяселективная катетеризация сопряжены с увеличением риска осложненийдоступа.

При применении билатерального контрастирования возможноиспользование большего объема рентгеноконтрастного вещества, что такжеповышает статью расходов и может приводить к контраст-индуцированнымосложнениям.Вобщедоступныхисточникахнетабсолютныхангиографических критериев для применения данных методов оптимизациивизуализации, а основным показанием для использования контр- ибилатеральногоколлатеральныйретроградногоконтрастированиякровоток.являетсяОценказаполненияхорошоангиографическихпостокклюзионногосегментавыраженныйвариантовхроническиокклюзированных коронарных артерий и определение показаний дляприменения контр- и билатеральных методов контрастирования поможетоптимизировать финансовые затраты и обезопасить вмешательства придостижении высокого процента успеха реканализации ХОКА.Цель исследованияСовершенствованиедиагностикиирентгеноэндоваскулярнойкоррекции хронических окклюзий коронарных артерий, направленное наповышениеэффективностивмешательств,уменьшениеколичества8осложнений и улучшение результатов лечения пациентов с ишемическойболезнью сердца.Задачи исследования1.

Изучитьисистематизироватьангиографическиевариантыколлатерального кровотока в постокклюзионных сегментах коронарныхартерий.2. Приконтрастированиипостокклюзионногосегментаустановитьангиографические ориентиры, необходимые для выполнения безопаснойантеградной реканализации ХОКА.3. Оценить распространенность оптимальных ангиографических вариантоввнутрисистемногоколлатеральногозаполненияпостокклюзионногосегмента для выполнения антеградной реканализации ХОКА.4. Установитьпоказаниядляпримененияконтрлатеральногоконтрастирования при выполнении антеградной реканализации ХОКА.5.