Диссертация (Состояние желудочно-кишечного тракта у детей, больных периодической болезнью)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«ПЕРВЫЙ МОСКОВКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИСЕТИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВА» (СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)На правах рукописиКрутихина Светлана БорисовнаСостояние желудочно - кишечного тракта у детей, больныхпериодической болезнью14.01.08 – педиатрияДиссертация на соискание учѐной степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:Член-корр.

РАН, доктор медицинских наук,профессор Александр Васильевич ГореловМосква 20182ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………………4ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………...121.1.Генетические и патофизиологические аспекты периодической болезни…..131.2.Клиническая картина периодиеской болезни у детей………………...….....191.3.Амилоидоз почек и спаечная болезнь как основное осложнениепериодической болезни…..................................................................................251.4.Поражение органов желудочно-кишечного тракта у больных спериодической болезнью…….……………………………………………….281.5.Периодическая болезнь в сочетании с другими иммуновоспалительнымизаболеваниями……………….………………………………………………...311.6.Новые возможности терапии у больных с периодической болезнью……..32ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ………………………………………….392.1.Материал исследования…………………………….…………………………392.2.Методы исследования……………………………….………………………...43ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ…….……...523.1Результаты генетического исследования больных и оценка тяжести теченияпериодической болензи………………………………...……………………………..523.2Особенности клинической картины у детей с ПБ при различных мутациях иразличной национальности…………………………...……………………………...613.3.Оценка абдоминальных жалоб у детей с периодической болезнью….........683.4.Оценка эндоскопических изменений у детей с периодической болезнью...733.5.Оценка копрологических синдромов у детей с периодической болезнью...953.6.Состояние поджелудочной железы у детей с периодической болезнью....10133.7.Коррекция нарушений функции поджелудочной железы у детей спериодической болезнью …………………………………………………………..1173.8.Состояние печени и моторики желчевыводящих путей у детей спериодической болезнью……………………………………………………………1233.9.Коррекция функциональных нарушений желчевыводящих путей у детей спериодической болезнью……………..……………………………………......……136ГЛАВА 4.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ…………………………….146ВЫВОДЫ…………...………………………………………………………….........162ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………...………………………….....164Перспективы дальнейшей разработки темы………………………….…................165Алгоритм диагностики и терапии функциональных нарушений у детей спериодической болезнью............................................................................................166СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………..………………………................167СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………….……………………..1684ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияПериодическая болезнь, или семейная средиземноморская лихорадка, донедавнего времени считалась редкой патологией, которая, в основном,наблюдается у народов средиземноморского бассейна (армяне, евреи и арабы). Запоследние годы наметилась тенденция роста заболеваемости и расширениягеографии распространенности периодической болезни, вероятно, за счетувеличения числа смешанных браков и миграции населения. Описаны случаипериодической болезни в России, Франции, Италии, США, Болгарии, Финляндии,Португалии, Канаде, Турции, Японии и др., причем не только у представителейармянской, еврейской или арабской национальностей, но и среди коренногонаселения.Среди клинических форм периодической болезни у детей доминируютабдоминальная форма, которая встречается в 43,1% и смешанная - 50,3% [67].При этом около 90% из этих больных предъявляют различные жалобы со стороныЖКТ [16].

К настоящему моменту имеются фрагментарные данные о состояниижелудочно-кишечного тракта у детей, больных периодической болезнью. Вчастности, отмечены изменения со стороны слизистой оболочки желудка и 12перстной кишки, толстого кишечника при эндоскопическом обследовании [13,14],поражение печени с увеличением ее размеров и повышением уровня трансаминази общего билирубина [42], при внутривенной холецистографии выявляли спазмили расширение желчного пузыря, замедленную эвакуацию контрастноговещества [2],фиксировали диффузные изменения поджелудочной железы поданным ультразвуковых методов обследования, а также изменение активности вкрови амилазы [15].Актуальность более углубленного обследования состояния ЖКТ у детейобусловленатем,чтонапрактикечастовозникаюттрудностипридифференциальной диагностике абдоминальной формы ПБ и заболеваний органов5пищеварительной системы, данный контингент больных часто подвергаетсяненужным хирургическим вмешательствам, что, в свою очередь, приводит кучащению приступов и спайкообразованию, сопутствующие заболевания состороны желудочно-кишечного тракта утяжеляют течение болезни, ухудшаютпрогноз и исход ПБ.Степень разработанности темы исследованияОснованием для проведения диссертационного исследования послужилаактуальность разработки для педиатрической практики новых алгоритмов ведениябольных с периодической болезнью в связи с тенденцией роста заболеваемостиданной патологией.

Ранее свой вклад в изучение течения ПБ внесли ученыеАрмении - В.А. Аствацатрян, Е.Х. Торосян, Г.Г. Амарян., Т.Ф. Саркисян, А.С.Айрапетян, В.М. Арутюнян, а также отечественные исследователи - Е.М. Тареев,В.А.Насонова,О.М.Виноградова,А.В.Малкоч.Первымначальнымисследованием ЖКТ у детей с ПБ в РФ можно считать диссертационную работу«Стоматологический статус детей, страдающих периодической болезнью» Н. В.Юрченко под руководством В.

М. Елизаровой и А. В. Горелова. Большой вклад визучение ПБ внесли ученые Израиля, США, Франции: H. Heller, M. Eliakim, M.Pras, H. Mamou, E. Ben-Chetrit, A. Livneh, D. Kastner, I. Aksentijevich, I. Touitou, S.Amselem, и др. В этих работах оценены генетические факторы в развитии ПБ,особенности течения в различных этнических популяциях, раскрыты некоторыеособенности патогенеза приступов ПБ, особенности амилоидоза у больных с ПБ,оценена эффективность терапии колхицином и другими препаратами.

Состояниежелудочно-кишечного тракта у детей с ПБ изучалось фрагментарно: висследовании Торосян Е.Х (1985г) сделаны выводы о том, что ПБ являетсяблагоприятным фоном для развития функциональных и воспалительныхзаболеваний ЖКТ, для чего необходим контроль за состоянием органовпищеварения; в работе Малкоч А.В. (2005г) выявлена связь гепатомегалии самилоидозом почек. Юрченко Н.В. (2014г) показала изменения состояния ротовойполости у детей, больных ПБ. При этом в РФ отсутствуют какие-либо6исследования, наиболее полно отражающие состояние ЖКТ у детей с ПБ, непрослежена связь мутаций гена MEFV и течения патологии со стороны ЖКТ удетей, несмотря на то, что абдоминальный болевой синдром наравне с лихорадкойявляется ведущим, также не разработаны алгоритмы ведения данной категориибольных, не определены специалисты, которые должны наблюдать данную категориюбольных.В связи с этим, учитывая результаты предыдущих многолетних исследований,проведенных в Армении, Израиле, Франции и в РФ, разработка новых алгоритмовведения и новых подходов в терапии детей, больных ПБ приобретает большоезначение.Цель и задачи исследованияЦель настоящего исследования – на основании изучения функциональногосостояния желудочно-кишечного тракта у детей, больных периодическойболезнью, разработать алгоритм терапии коморбидной патологии у даннойкатегории пациентов.Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:1.

Изучитьморфо-функциональноесостояниеслизистойоболочкижелудочно-кишечного тракта, оценить обсемененность Helicobacterpylori слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у детей спериодической болезнью.2. Определить фукциональное состояние поджелудочной железы у детей,больных периодической болезнью.3. Определить функциональное состояние печени и желчного пузыря удетей, больных периодической болезнью.4.

Выявитьособенностиклиникиитечения,атакжепрогнозфункциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у больныхпериодической болезнью в зависимости от генотипа.5. Оптимизировать терапию функциональных нарушений желудочнокишечного тракта у детей, больных периодической болезнью.7Научная новизна исследованияВпервыеудетейспериодическойболезньюизученоморфо-функциональное состояние слизистой оболочки ЖКТ, определена частотахеликобактерной инфекции.Впервые оценено функциональное состояние желчевыводящих путей иподжелудочной железы, оценена экскреторная функция поджелудочнойжелезы. Определены ранние индикаторы диагностики нарушения функцииподжелудочной железы.Впервые выявлены особенности клинической картины и течения, а такжепрогнозпериодическойболезнивсочетаниисфункциональныминарушениями ЖКТ в зависимости от генотипа.На основе полученных данных разработаны рекомендации по оптимизациитерапии функциональных нарушений ЖКТ у детей, больных периодическойболезнью.Теоретическая и практическая значимость работыРезультаты проведенных исследований показали степень вовлеченностиорганов пищеварения в аутовоспалительный процесс при периодической болезни.Выявленные особенности состояния желудочно-кишечного тракта у детей,больныхпериодическойболезнью,вносятсвойвкладврасширениепредставлений о патогенезе заболевания и служат ориентиром для дальнейшихисследований.Результаты работы могут быть использованы:в практической работе врачей - педиатров и гастроэнтерологов длякомплексной диагностики и терапии детей с ПБ;дляпроведенияучебныхзанятийприподготовкеординаторов, врачей-педиатров, гастроэнтерологов.студентов,8Методология и методы исследованияМетодологическая основа диссертационной работы спланирована согласнопоставленной цели исследования и включает последовательное применениеметодов научного познания с целью решения поставленных задач.Исследование клинических особенностей ПБ у детей выполнено попринципу сплошного скрининга, дизайн клинических исследований представляетсобой сравнительный открытый рандомизированный характер с использованиемклинических, лабораторных, инструментальных, аналитических и статистическихметодов исследования.66 детям с ПБ в возрасте от 4 до 18 лет (основная группа) было проведенокомплексное обследование желудочно-кишечного тракта, из них было 40мальчиков и 26 девочек.