Автореферат (Научное обоснование комплексной реабилитации больных и инвалидов при сосудистой офтальмопатологии), страница 4

и ВолковаВ.В.Оценка биоэлектрической активности глаз, состояния зрительно-нервного аппарата исосудистой системы глаза проводилась с помощью следующих методик: определениеэлектрической чувствительности и лабильности (ЭЧ),определение критической частотыслияния световых мельканий (КЧСМ), реоофтальмографии (РОГ), электроокулографии (ЭОГ),телеофтальмокалиброметрии.Исследование бульбарной микроциркуляции осуществлялась телевизионной системой(«ТМ-1») с калиброметрическим устройством при увеличении 18-60 раз и оценивалась вбаллах.Гемодинамическиепоказателиглазарегистрировалисьспомощьюэлектроофтальмосфигмографии по методу EmuraS. (Япония).Кроме того, всем больным были проведены следующие клинико-лабораторныеисследования и консультации специалистов, включившие в себя: консультации терапевта,невропатолога, хирурга, психолога, а при необходимости; и отоларинголога, дерматолога,психиатра, гинеколога, клинические исследования: электрокардиография, рентгеновскоеисследованиешейногоотделапозвоночника,мозговогоотделачерепа.Комплексэлектроэнцефалография (ЭЭГ) –исследования.

Реоэнцефалография производилась для оценкицеребральной гемодинамикиЛабораторные исследования включили в себя клинический анализ крови, мочи,исследование факторов липидного обмена (холестерина, β-липопротеидов), коагуляционнойсистемы крови – свертываемости крови, фибринолитической активности сыворотки,содержание фибриногена, протромбиновый индекс.Оптическая когерентная томография (ОКТ)- проводилась для исследования структурноморфологических изменений сетчатки при последствиях ОНК глаза, с целью обоснованиястадийности и тяжести сосудистого патологического процесса (таб.4).Для определения основных закономерностей динамики и структуры инвалидностивследствие сосудистой патологии глаз, которые необходимы для разработки программ14реабилитации, статистической обработке подверглись данные обследований 740 больных иинвалидов с последствиями ОНК в ЦАС, ЦВС и СЗН.

При этом группа обследованных споследствиями ОНК в ЦАС составила 96 человек, ЦВС – 445 человек, СЗН – 199 человек. Нарисунке 1 представлено распределение контингента обследованных по нозологическимгруппам.Рисунок 1 – Распределение обследованных по нозологическим группамВ группе обследованных с последствиями ОНК в ЦАС наблюдалось заметноепреобладание мужчин (57%), в группе, перенесших ОНК в ЦВС, – женщин (56%),распределение по полу в группе обследованных с последствиями ОНК в СЗН носило примерноравный характер (женщин 51,3% и мужчин 48,7%).Рисунок 2 – Распределение по возрастным группам обследованных, перенесших ОНК в ЦАС,ЦВС, СЗНКак видно из рисунка 2, большинство обследованных больных всех групп были втрудоспособном возрасте от 25 до 64 лет.

При этом возраст наибольшего числа обследованных15находился в диапазоне 45–64 лет. В группах больных, перенесших ОНК в ЦАС и ЦВС,наблюдались лица молодого возраста – до 29 лет(1,3% и 1,4%).Наличие лиц молодого возраста, в группах, обследованных с ОНК в ЦАС и ЦВС,вероятно, связано с этиологическими факторами: эмболия ЦАС, возникающая в молодомвозрасте у больных ревмокардитом, тромбоз ЦВС, развивающийся у лиц, страдающихкоагулопатией типа тромбогеморрагического синдрома.В то же время, нарушение кровообращения в СЗН преимущественно связано сраспространенным атеросклерозом, развивающимся вследствие инволюционных изменений.Обследованныйконтингентбольныхиинвалидовимелдовольновысокийобщеобразовательный уровень: среднее и среднее специальное образование имели 23 %обследованных, перенесших ОНК в ЦАС, в ЦВС -28,7 %, в СЗН - 32,2 %, высшее инезаконченное высшее образование встречалось у 9 % обследованных, перенесших ОНК вЦАС, в ЦВС – 11,8% и в СЗН у 14,9%.

Неполное среднее образование получили: 31 %,перенесших ОНК в ЦАС, 26,2 % - ЦВС, 16,7 % – СЗН. Остальная часть обследованных больныхи инвалидов имела начальное образование (37%;33,3%; 27,2% соответственно).%Рисунок 3 – Распределение обследованных, перенесших ОНК в ЦАС, ЦВС, СЗН, посоциальному положению16%Рисунок 4 – Распределение обследованных, перенесших ОНК в ЦАС, ЦВС, СЗН, по трудовомустажуПо социальному положению обследованные во всех группах, в основном, представленырабочими и служащими (рис.3), имеющими общий трудовой стаж более 20 лет и стаж восновной профессии более 10 лет (рис.4).Анализ групповой структуры инвалидности обследованных с ОНК показал, что вбольшинстве случаев социальной причиной инвалидности было общее заболевание (89,4%).40 % лиц этого контингента, после установления группы инвалидности, продолжализаниматься физическим трудом средней тяжести или тяжёлым, 5 % из них после перенесеннойсосудистой катастрофы глаза продолжало заниматься напряжённым умственным трудом.Следует отметить, что 54,4 % всех обследованных до ОНК занимались трудом среднейтяжести или тяжёлым, а 10 % обследованных – напряженным умственным трудом.Учитываявысокийобщеобразовательныйуровеньосновнойчастибольныхснарушением кровообращения в сетчатке и зрительном нерве, длительный стаж работы поспециальности и большой профессиональный потенциал проблема социальной реабилитацииэтой категории лиц и в частности рационального трудоустройства является одной из наиболееактуальных задач, стоящих перед органами здравоохранения и социального обеспечения.На основании изучения состояния кровеносного русла конъюнктивы и эписклеры намиразработан алгоритм оценки признаков нарушения бульбарной микроциркуляции.

Данныйалгоритм предусматривает бальную оценку выраженности переваскулярных, сосудистых ивнутрисосудистых изменений, которые в совокупности представлены в виде индексов: ИПИ,ИСИ, ИВИ и ОКИ – общий конъюнктивальный индекс. Общая сумма баллов у лиц старше 40лет в пределах нормы не должна превышать 55.17Оценка и интерпретация результатов ЭОГ исследований, проводилась в соответствии сразработанной нами классификацией вариантов изменений ЭОГ при различных состоянияхоргана зрения.Говоря о состоянии зрительных функций у лиц, перенесших ОНК глаза, следуетотметить, что основная часть обследованных имела одностороннее поражение органа зрения.Острота зрения больных, перенесших ОНК глаза, представлена в таблице 1.Таблица 1 –Острота зрения глаз, перенесших ОНК в ЦАС, ЦВС, СЗН. (n=740)Острота зрения(с коррекцией)НозологияЦАС%ЦВС%СЗН%0,7 - 10,6 – 0,30.2 – 0,090,08 и меньше101080243838331750Помимоостротызрениянеменееважнойзрительнойфункциейявляетсяпериферическое зрение (поле зрения).

Проведенные периметрические исследования у этойкатегории больных и инвалидов выявили значительные дефекты полей зрения припоследствиях ОНК глаза во всех группах обследованных. Нарушение поля зрения у пациентов,перенесших ОНК в ЦАС, ЦВС и СЗН до остаточного или его отсутствие соответственно 90%,20%, 30%.Большой интерес представляет исследование глазного дна у таких больных, так как вбольшинстве случаев после ОНК развиваются признаки частичной или полной атрофиизрительного нерва в 88,3%. Наиболее грозные признаки атрофии зрительного нерва деколорация всего диска зрительного нерва, чаще всего наблюдались у лиц с последствиямиОНК в ЦАС (36,8%), у лиц с последствиями ОНК в СЗН наиболее частой была частичнаядеколорация диска. У лиц, перенесших ОНК в ЦВС, полная деколорация диска встречалась в10% случаев.Адаптометрическое исследование по 3-х минутной методике выявило тяжёлыеизменения световой чувствительности глаза у подавляющего большинства обследованных,перенесших ОНК.

При этом в 64 % случаев с ОНК в ЦАС, в 36 % с ОНК в ЦВС и в 57 % с ОНКв СЗН это исследование провести не представлялось возможным из-за резкого нарушениязрительной функции.Исследование цветного зрения по таблицам Е.Б.Рабкина, Е.Н.Юстовой показалоцветоаномалию приобретенного характера, которая наблюдалась в 48 % случаев группы,обследованных с последствиями ОНК в ЦВС и в 53 % случаев обследованных с ОНК в СЗН.18Офтальмологическое обследование выявило на глазах, перенесших сосудистуюкатастрофу, следующие очаговые изменения: геморрагии, плазморрагии, экссудативные идистрофические очаги. Практически во всех глазах, наблюдались выраженные изменениясосудов глазного дна по типу гипертонической ангиопатии и ангиосклероза.Таким образом, результаты офтальмологического обследования показали, что припроведении экспертной оценки лиц, перенесших ОНК глаза, следует ориентироваться напреимущественно неблагоприятный прогноз зрительной функции после ОНК в ЦАС и в СЗН, апри ОНК в ЦВС наблюдается более благоприятная картина.Исследования биоэлектрической активности и гемодинамики больного глаза былипроведены у 117 больных и инвалидов (124 глаза) с последствиями ОНК в сетчатке изрительном нерве.Обследование больных проводилось комплексным методом, включающим в себяследующие функциональные методы исследования: электроокулография (ЭОГ); иследованиеэлектрической чувствительности и лабильности (ЭЧ); исследования критической частотыслияния мельканий (КЧСМ); реоофтальмография (РОГ).Анализ результатов электроокулографии, выявил, что окулограммы, полученные вгруппах, обследованных с последствиями ОНК в ЦАС, и в СЗН, характеризуются четкопрослеживаемой тенденцией к снижению базового ПП ЭОГ.При анализе ЭОГ данных свето-темнового коэффициента (СТК) выявлено, что для всехгрупп обследованных характерно преобладание сниженных и резко сниженных значений СТК.Наиболее низкие значения СТК по всей группе определились у больных с нарушениемкровообращения в ЦАС (рис.5).%Рисунок 5 – Распределение показателей СТК по своим значениям у обследованных глаз споследствиями ОНК в ЦАС, ЦВС, СЗН19Резко сниженными порогами электрической чувствительности глаза отличались группы,обследованных с последствиями ОНК в ЦАС и СЗН, особенно группа обследованных споражением ЦАС (86%).

В группе обследованных с последствиями ОНК в ЦВС преобладалинормальные и субнормальные пороги электрофосфена (69,2%).Наиболее низкими показателямилабильностивыделялисьгруппы, обследованныхспоследствиями ОНК в ЦВС и СЗН (92% и 69,4%).

Но и в группе обследованных с поражениемЦВС имелась значительная доля сниженных показателей лабильности (59,7%).При анализе данных (рис.6), полученных при проведении РОГ, выявлено, что все группыхарактеризуются высоким удельным весом сниженных показателей реоофтальмографическогокоэффициента (ЦАС-69,4%, ЦВС-69.4%, СЗН-63,6%). Следует отметить, что в группах,обследованных с последствиями ОНК в ЦВС и СЗН встречалось повышенное (22,2% и 27,3%соответственно) значение Rq.При исследовании ТМК, как видно из таблицы, при всех видах нарушениякровообращенияглазазначительноизменяютсявсепараметры,характеризующиемикроциркуляторное русло бульбарной конъюнктивы.