Диссертация (Токсические фосфорные некрозы лицевого черепа), страница 3

В зависимости от типа раневогопроцесса, где при хроническом остеомиелите могут преобладать процессы, каккостеобразования, так и деструкции костной ткани, по данным рентгенографииВ.И Лукьяненко (1986) выделяет три формы остеомиелитического процесса вкостинижнейчелюсти:деструктивно-пластическую,деструктивно-некротическую, а также промежуточную деструктивную с превалированием техили иных сторон раневого процесса [35].Различные варианты клинического течения болезни, эволюция подходов кклиническому и патогенетическому способу лечения остеомиелитов оставляет заними стойкое название - «Болезнь с сюрпризами».

Одними из наиболее тяжелых18форм остеомиелитов являются различные по своей природе некрозы челюстей,которые при нарушении питания кости, могут приводить к ее тотальной гибели,что активно освещалось в литературе, особенно до появления антибиотиков.Основоположниками лечения воспалительных изменений в челюстях – И.Г.Лукомским, В.М. Уваровым, С.Н.

Вайсблатом отмечено, что остеомиелитическийпроцесс не начинается, а лишь заканчивается некрозом кости и являетсярезультатом множества нарушений, приводящих к ее гибели. При данном типепоражениякостнойтканиостаетсялишьодинспособизбавленияотнекротизированной кости – ее удаление [35].В литературе гнойно-некротические изменения костной ткани челюстнолицевой области у лиц с наркотической зависимостью от дезоморфина ипервитина называются как: атипичные остеомиелиты, остеомиелиты у лиц симмунодефицитами, остеомиелиты наркозависимых, токсические некрозы итоксические фосфорные некрозы [1,3,9,16,22,33,37,54,78,82,113,115].Анализ заболеваемости остеомиелитами челюстей на территории Украинысвидетельствует, что до 60% больных с остеомиелитами челюстных костейприходится на лиц с наркотической зависимостью [40].На территории стран СНГ регистрируется увеличение количества больных снаркотической зависимостью и токсическими остеонекрозами – 21, 60, 78, 108больных [3,33,72,82].Данные И.В.

Фомичева (2014) свидетельствуют о преимущественнойгоспитализации пациентов с наркотической зависимостью - с 2000 по 2010 год вотделении гнойной челюстно-лицевой хирургии МУ ГБ №5 где проведенолечение 452 пациентов по поводу хронического остеомиелита челюстейнаркозависимых [113]. Тимофеевым А.А. и соавт. (2010) за период с 2006 по2009г. в челюстно-лицевом отделении № 1 КГКБ №12 обследованы 109 первичныхбольных с наркотической зависимостью [101].Авторызамечают,чтооднойизважныхсоциальныхпроблемсовременности является наркомания, которая во всем мире приобрела характерпандемии [14].19Несмотря на наличие явных клинических и рентгенологических параллелейс широко описанными ранее фосфорными некрозами челюстей у лиц, занятых нафосфорных производствах [261], не всеми авторами поддерживается мнение, чтоу лиц с наркотической зависимостью от дезоморфина и первитина гибель костнойткани обусловлена токсическим действием на нее фосфора и его соединений,которыеобразуютсявходекустарногоизготовлениясинтетическихнаркотических препаратов.Нестеровым А.А.

и соавт. (2012) высказывается мнение, что термин«дезоморфин» является общим для целого ряда наркотических веществкустарного производства с неуточненными химическими формулами [57].Тем не менее, ряд авторов, настаивает на ключевом патогенетическомфакторе накопления в костной ткани челюстей фосфор-содержащих компонентовнаркотической смеси в развитии некрозов челюстей у лиц с наркотическойзависимостью [8,13,51,70,73,84].1.2 История появления фосфорных некрозов челюстейВ 1845 годы впервые были описаны фосфорные некрозы челюстей урабочих,занятыхнапроизводствеспичеквВене.Вдальнейшемрегистрировалась масса случаев поражения фосфором и его соединениями наорганизм рабочих не только спичечных фабрик, но и работников фосфорныхпредприятий вплоть до 90-х годов ХХ века [34,89].Запоследнеедесятилетиеотмечаетсяпандемия«синтетической»наркомании, когда наркотические средства изготавливаются в кустарныхусловиях из препаратов, свободно реализуемых через аптечные сети, а в ходе ихсинтеза используется красный фосфор, полученный лабораторным путем или сбоковых поверхностей спичечных коробков, кристаллический йод, различныекислоты, щелочи, бензин.Схожими по своей структуре и действию на организм человека являютсябисфосфонатные лекарственные препараты.

Бисфосфонаты были синтезированы в1865 году и использовались в качестве добавок для уменьшения осаждения20накипи в трубах с соленой водой. Их так же использовали в качестве моющихсредств и в составе зубных паст для замедления образования зубной бляшки, втекстильной промышленности, в качестве удобрений, а также в нефтянойпромышленности за счет их способности ингибировать осаждение солейкарбоната кальция [141,309,351].В клинической практике бисфосфонатные препараты стали применяться вконце 1960-х годов для лечения оссифицирующего миозита.

В последствии онибыли одобрены для лечения заболевания Педжета, остеопороза и костныхметастазовпригетеротопическойзлокачественныхоссификации,опухолях,анесовершенноготакжедляостеогенеза,леченияфибрознойдисплазии, гиперкальциемии, остеонекроза длинных трубчатых костей и другихнарушений, связанных с повышенной резорбцией костной ткани.Бисфосфонаты вкачестве антирезорбтивных препаратов назначаются внутривенно для контролясопутствующих состояний: гиперкальциемии, при различных новообразованиях,солидных опухолях груди, простаты, легких и контролем литических образованийпримножественноймиеломе.Бисфосфонатныепрепараты,назначаемыеперорально, используются для лечения остеопороза, остеопении, заболеванияПеджета, несовершенного остеогенеза [2,15,17,30,47,116,121,124, 129,130,225,226,227,230,231,242,246,295,300,304, 332-335,351].До 2001 года памидронат (Aredia®) был единственным препаратом,одобренным в США для лечения костных метастазов.

В 2002 году золендроноваякислота (Zometa®) была одобрена FDA [129]. Одним из последних препаратов наоснове золендроновой кислоты, одобренным в США для лечения остеопороза,являются назначаемый раз в год внутривенно Reclast®или парентеральнаяформула ибандроната (Boniva®), назначаемого каждые три месяца [153,339].Всасывание бисфосфонатов при пероральном введении составляет менее1% при идеальных условиях и полностью блокируется при наличии дивалентныхкатионов [351]. При парентеральном использовании бисфосфонатных препаратовдля лечения костных осложнений злокачественных новообразований, памидронат21и золендронат назначаются каждые 3-4 недели в дозировке, превышающейтерапевтическую дозу при лечении остеопороза в 4-10 раз [145-147,311].Несмотря на то, что остается противоречивым мнение о влияниибисфосфонатовнавыживаемостьпациентовсновообразования,данныепрепараты существенно повышают качество жизни пациентов с наличиемметастазов в различных отделах скелета [303].Бисфосфонаты являются аналогами пирофосфата [215], однако, всебисфосфонаты характеризуются наличием P-C-P связи.

Эта модификацияпозволяетизбежатьферментногогидролизасоединения,обеспечиваетбиохимическую резистентность и, вместе с тем, не препятствует специфическомусвязыванию и депонированию бисфосфонатов в кальцифицированном костномматриксе. Когда происходит остеолиз с резорбцией костной ткани и растворениемминеральной части матрикса, бисфосфонаты высвобождаются в окружающиеткани, образуя очень высокую местную концентрацию. Они захватываются измежтканевой жидкости остеокластами, осуществляющими разрушение кости, всвободном виде или связанными в кристаллах гидроксиапатита. Результатомтакой способности является значительное уменьшение числа остеокластов и ихфункциональные и морфологические изменения.

Очень важно также то, чтопрепараты этой группы характеризуются продолжительной активностью, котораясохраняется длительное время даже после прекращения лечения и обусловлена ихдепонированием в минеральной части костного матрикса. (Цит по В.М.Моисеенко, 2001) [48]Боковая цепь R1 определяет способность к присоединению к минеральномувеществу костной ткани, которая обеспечивает распределение препарата послеотсоединения от кости. Боковая цепь R2 влияет на антирезорбтивные способностии тропность к костной ткани. Новейшие бисфосфонатные препараты (памидронат,алендронат, ризедронат, ибандронат и золендронат) содержат атом азота вбоковойR2цепи,чтоспособствуетингибированиюферментафарнезилпирофосфотсинтазы, который отвечает за воспроизведение 15- и 20углеродныхбоковыхцепей,являющихсянеотъемлемойчастью22функционированиямевалонатногоостеокластов,путииразрывомчтопроявляетсяингибированиемпосттрансляционноговнутриклеточногосигнального белка Ras.

Данные препараты отличаются по своей способности кприсоединению к костной ткани (золендронат – алендронат – ибандронат ризедронат), а также по своей способности ингибировать ключевой фермент(золендронат–ризедронат–ибандронат-алендронат)[159,168-171,188,217,218,220,233,268-270,298,299,313,314,320-322,327,351,354].Засчетингибированияпролиферацииэндотелия,бисфосфонатныепрепараты могут нарушать внутрикостную циркуляцию и кровообращение вкостной ткани, что может быть связано с развитием остеонекроза челюстныхкостей [154].1.3 Современный взгляд на препарат-обусловленные остеонекрозылицевого черепаПервыйобзорбисфосфонат-обусловленныхостеонекрозовчелюстейопубликовал в 2003 году Marx [249], который описал 36 случаев, Ruggiero и соавт.в 2004 представил исследование 63 случаев ОН [307], Bagan и соавт.

– 10 случаев[122], и Marx с соавт. – 119 случаев [249]. Считается, что бисфосфонатныенекрозы челюстей являются нечастыми осложнениями после приема данныхпрепаратов, однако, исследование 1203 пациентов, принимающих внутривеннобисфосфонаты для лечения миеломы (904 больных) или рака молочной железы(299 пациентов) показало, что уровень заболеваемости ОН составляет 12,8 % длябольных миеломой и 12% с новообразованиями молочной железы [155].У данных пациентов спустя 36 месяцев после приема бисфосфонатовуровень ОН составил 10 % среди пациентов, принимающих золендронат и около 4% среди тех, кто принимал памидронат. Риск развития ОН у пациентов,получающих алендронат, принимаемый перорально, составил приблизительно 0.7на 100000 человек.