Диссертация (Хирургическая реабилитация больных после тотальной колпроктэктомии)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВАМИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ(СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)На правах рукописиКИЦЕНКО Юрий ЕвгеньевичХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХПОСЛЕ ТОТАЛЬНОЙ КОЛПРОКТЭКТОМИИ14.01.17 – ХирургияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,профессор Царьков Петр ВладимировичМосква – 20182ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ .................................................................................................................. 4Глава 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ................................................................................ 111.1. Определения ................................................................................................... 111.2. Показания к хирургическому лечению ......................................................... 111.3. Основные принципы хирургического лечения ............................................ 121.4. Послеоперационные осложнения..................................................................

231.5. Функциональные результаты ........................................................................ 281.6. Лечение колоректального рака на фоне язвенного колита и семейногоаденоматозного полипоза ....................................................................................... 30Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ........................................................................ 322.1. Общая характеристика больных .....................................................................

322.2. Характеристика методов обследования .......................................................... 352.3. Методы статистической обработки информации .......................................... 382.4. Характеристика когорт пациентов на дооперационном этапе ...................... 39Глава 3. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА КОЛПРОКТЭКТОМИИ. ........................

433.1. Техника выполнения открытой колпроктэктомии ....................................... 433.2. Техника лапароскопической колпроктэктомии ........................................... 443.3. Техника формирования J-образного илеорезервуара .................................. 503.4. Техника лимфодиссекции при наличии колоректального рака .................. 52Глава 4. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯПАЦИЕНТОВ С ИЛЕОРЕЗЕРВУАРАМИ БЕЗ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА ..... 584.1. Результаты лечения на этапе удаления толстой кишки ...............................

584.2. Результаты оперативного лечения на этапе формирования тонкокишечногорезервуара ............................................................................................................... 6634.3. Результаты оперативного лечения на этапе ликвидации илеостомы ......... 814.4. Функциональные результаты и качество жизни после завершенияхирургической реабилитации.................................................................................

84Глава 5. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯПАЦИЕНТОВ С ИЛЕОРЕЗЕРВУАРАМИ НА ФОНЕ КОЛОРЕКТАЛЬНОГОРАКА .......................................................................................................................... 945.1. Результаты лечения пациентов с колоректальным раком на фоне язвенногоколита и семейного аденоматозного полипоза ..................................................... 945.2. Сравнение результатов лечения пациентов с колоректальным раком нафоне язвенного колита и семейного аденоматозного полипоза и пациентов соспорадическим колоректальным раком ................................................................. 99ЗАКЛЮЧЕНИЕ ........................................................................................................

104ВЫВОДЫ ................................................................................................................. 112ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ................................................................... 114СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ...................................................................................... 115СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ........................................................................................ 1164ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияЯзвенныйколит(ЯК)являетсяхроническимзаболеванием,характеризующимся рецидивирующим течением, при котором формируетсянепрерывное негранулематозное воспаление слизистой оболочки толстой кишки[11; 74; 156].Семейный аденоматозный полипоз (САП) – наследственное аутосомнодоминантное заболевание, обычно характеризующееся формированием сотен итысяч полипов в толстой кишке, впоследствии приводящих к развитиюколоректального рака у всех больных, которым не проводилось хирургическоелечение [33; 54; 83; 88; 114].В основном язвенным колитом заболевают молодые работоспособные людив возрасте 20-30 лет, примерно в этом же возрасте диагностируют семейныйаденоматозныйполипоз[11;74].До80-хгодовXX векастандартомхирургического лечения данных заболеваний была тотальная колпроктэктомия сформированием постоянной илеостомы.

Однако данная операция приводит крезкому ухудшению качества жизни и социальной дезадаптации пациентов [156].В попытках сохранить качество жизни были предложены различныевариантыхирургическойформированиереабилитации.илеорезервуара.НаиболееТонкокишечныечасторезервуарывыполняютприменяютсяс 1978 года [159], и в настоящее время этот метод является основным дляхирургической реабилитации пациентов после тотальной колпроктэктомии вомногих странах мира [156]. Были разработаны показания к формированиюрезервуара и рекомендации по выбору этапности лечения.

Однако, несмотря наприменение лапароскопических технологий с 90-х гг. XX века, в мире до сих порне подведены результаты о преимуществе конкретного типа доступа и показаниядля решения о тактике лечения [75; 156]. В доступной русскоязычной литературеданных касательно методов оперативного доступа обнаружено не было, аотношение к формированию тонкокишечных резервуаров остается сдержанным5[7; 11].Одним из исходов обоих заболеваний является развитие колоректальногорака [33; 39; 114; 156]. Несмотря на многочисленные наблюдения, в мире невыработано единого взгляда на методику лечения опухолевого процесса на фонеязвенного колита и семейного аденоматозного полипоза, а рекомендации носятформальный характер [39; 84; 156; 188].В связи с вышеописанным, принято решение о проведении исследования, вкотором будет подведен анализ результатов хирургического лечения больных сязвенным колитом и семейным аденоматозным полипозом, подвергшихсятотальной колпроктэктомии с формированием тонкокишечного резервуара, в томчисле и с развившимся колоректальным раком.

Особый интерес представляетэтапностьлечения,непосредственныевыбортактикирезультаты,иналичиеоперативныйосложненийдоступ,послеатакжелечения,функциональные результаты и уровень качества жизни.Цель исследованияЦелью работы является разработка методики выполнения расширеннойлимфодиссекции и оценка эффективности и безопасности хирургическихвмешательств при язвенном колите и семейном аденоматозном полипозе, а такжепри колоректальном раке на фоне данных заболеваний, с использованиемлапароскопических технологий.Задачи исследования1. Разработатьтехникувосстановлениемвыполнениянепрерывноститотальнойколпроктэктомиижелудочно-кишечноготрактасирасширенной лимфодиссекцией при язвенном колите и семейномаденоматозном полипозе в сочетании с развитием колоректального рака.2. Провести сравнительный анализ непосредственных, отдаленных и6функциональныхрезультатовформированиемтонкокишечногототальнойколпроктэктомиирезервуарассиспользованиемлапароскопических технологий и открытой хирургической техники приязвенном колите и семейном аденоматозном полипозе, в том числе всочетании с колоректальным раком.3.

Сравнить результаты отсроченного формирования илеорезервуара послесубтотальной колэктомии и формирования тонкокишечного резервуараодномоментно с удалением толстой кишки при лечении язвенногоколита и семейного аденоматозного полипоза.4. Оценить безопасность и онкологическую эффективность тотальнойколпроктэктомиисформированиемтонкокишечногорезервуарав сочетании с расширенной лимфодиссекцией при колоректальном ракена фоне язвенного колита и семейного аденоматозного полипоза.Научная новизна исследованияНа основании проведенного анализа установлено, что лапароскопическийдоступ не ухудшает как непосредственные, так и отдаленные результаты леченияпациентов.Установлено, что время ожидания между субтотальной колэктомиейи формированием илеорезервуара не влияет на отдаленные и функциональныерезультаты лечения.

Формирование илеорезервуара может быть выполнено черезнесколько лет после колэктомии. Пациенты, которые длительное время жили свременной илеостомой, демонстрируют более высокую адаптацию к резервуару икачество жизни.В ходе исследования у пациентов с колоректальным раком, возникшим нафоне язвенного колита или семейного аденоматозного полипоза, результатытотальной колпроктэктомии с лимфодиссекцией в объеме D3 оказались схожис результатами операций, выполняемых при спорадическом раке толстой кишки.Значимыхморфологическихразличиймеждуколит-илиполипоз-7ассоциированным и спорадическим колоректальным раком не отмечено.Отдаленныерезультатысвидетельствуютовысокойонкологическойэффективности тотальной колпроктэктомии с D3-лимфодиссекцией.Практическая значимость результатов исследования1.