Диссертация (Электрофизиологические особенности пациентов с синдромом Бругада)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВА МИНИСТЕРСТВАЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ(СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)На правах рукописиЧайковская Мария КонстантиновнаЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ ССИНДРОМОМ БРУГАДА14.01.05 - кардиологияДиссертацияна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Ю.В. БеловМосква - 20182ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ............................................................................................

5ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………... 141.1. Этиология синдрома Бругада …………………………………... 141.2. Клиническая картина…………………………………………….171.2.1. Типы изменений на ЭКГ ……………………………………… 181.2.2. ЭКГ-критерии диагноза ……………………………………….191.2.3. Провоцирующие лекарственные пробы ……………………..211.2.4. Симптомы ……………………………………………………… 241.3.

Эпидемиология ………………………………………………….. 241.4. Стратификация риска …………………………………………… 251.5. Механизмы желудочковых нарушений ритма сердца ………..271.6. Теории аритмогенеза при синдромеБругада………………………………………………………………… 301.6.1. Теория аномальной реполяризации…………………………..301.6.2. Теория аномальной деполяризации…………………………..331.7. Дифференциальная диагностика………………………………..351.8. Лечение синдрома Бругада……………………………………… 361.8.1. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора………………. 371.8.2. Медикаментозное лечение…………………………………….. 411.8.3. Катетерная абляция…………………………………………….

421.8.3.1. Радиочастотная аблация триггерной желудочковойэкстрасистолии………………………………………………………... 421.8.3.2. Субстратное картирование и радиочастотная аблация……. 431.8.3.3 Неинвазивное картирование субстрата и радиочастотнаяаблация………………………………………………………………… 45ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ……………………………... 482.1. Материалы………………………………………………………... 482.1.1.

Критерии включения пациентов в исследование……………. 4832.1.2. Критерии невключения в исследование……………………… 482.1.3. Клиническая характеристика пациентов……………………... 492.2. Методы исследования…………………………………………… 542.2.1. Осмотр, опрос, физикальное и клиническое обследование… 542.2.2. Неинвазивное картирование сердца………………………….. 552.2.2.1.

Реконструкция униполярных электрограмм……………….. 552.2.3. Лекарственная проба…………………………………………... 572.2.4. Электрофизиологическое исследование……………………… 582.2.5. Молекулярно-генетическое исследование…………………… 592.2.6. Статистический анализ………………………………………... 60ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ……………………………………………. 613.1. Характеристики локальных униполярных электрограмм упациентов с синдромом Бругада…………………………………….633.1.1. Характеристики пациентов со спонтанным 1-м типомсиндрома Бругада…………………………………………………….. 673.2. Характеристики локальных униполярных электрограмм упациентов с медикаментозно-индуцированным синдромомБругада………………………………………………………………… 683.2.1. Характеристика исходных локальных униполярныхэлектрограмм у пациентов со спонтанным и медикаментозноиндуцированным синдромомБругада………………………………………………………………… 683.2.2.

Изменения свойств электрограмм иэлектрофизиологических характеристик на фоне введенияаймалина………………………………………………………………. 733.2.3. Сравнительная характеристика симптомных ибессимптомных пациентов с синдромом Бругада………………….803.2.4. Сравнительная характеристика пациентов с синдромомБругада по наличию мутации в гене SCN5A………………………..8043.2.5. Сравнительная характеристика пациентов с синдромомБругада по отягощенности семейного анамнеза…………………… 833.3. Характеристики локальных униполярных электрограмм упациентов с Бругада-подобными изменениями ЭКГ………………. 843.4. Характеристики локальных униполярных электрограмм упациентов группы контроля………………………………………….

913.5. Форма локальных униполярных электрограмм у пациентов сблокадой правой ножки пучка Гиса……………………………….953.6. Сравнение электрофизиологических параметров у пациентовс синдромом Бругада и пациентов с блокадой правой ножки пучкаГиса……………………………………………………………………. 1003.7.

Сравнение электрофизиологических параметров у пациентовс синдромом Бругада с остальными группами …………………….102ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ……………………….105ВЫВОДЫ……………………………………………………………...117ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………... 118СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………... 118СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………. 1205ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыКардиология является одним из самых быстро развивающихсянаправлений медицины XXI века. В первую очередь это связано спродолжающимсяростомзаболеваемости.ПоданнымВсемирнойОрганизации Здравоохранения, несмотря на глобальную тенденцию кснижению уровня смертности от всех причин сердечно-сосудистая смертностьпродолжает расти (на 41% с 1990 по 2013 г.) и много лет занимаетлидирующуюпозицию.Сердечно-сосудистаясмертностьпревышаетсмертность от СПИДа, рака груди и рака легких вместе взятых.

Это в первуюочередь связано с увеличением продолжительности жизни и повышениемдоли возрастных пациентов в структуре популяции. Основными причинамисмертности являются острая сердечная недостаточность и инсульты.Отдельно выделяют понятие внезапной смерти, когда от началапоявления симптомов до наступления смерти проходит не больше часа. Самойчастой причиной внезапной смерти является внезапная сердечная смерть(ВСС), которая в свою очередь чаще всего наступает вследствие нарушенийритма сердца [1, 11].

Основной вклад в структуру ВСС вносит ишемическаяболезнь сердца. Такие факторы, как курение, нарушение обмена липидов,ожирение, низкая физическая активность и семейный анамнез раннегоатеросклероза увеличивают риск ишемический болезни сердца и развитияВСС.Однако в 50% случаев ВСС наступает у лиц без известной ранеесердечнойпатологии.Тогдаследуетискатьпричину иисключатьнаследственные болезни, так как в этом случае родственники также могутоказаться в группе риска. Кардиомиопатии составляют вторую по частотегруппу причин ВСС. Среди них лидируют гипертрофическая и диталационная6кардиомиопатии, которые можно заподозрить по ряду симптомов ихарактерным изменениям при визуализирующих исследованиях.У пациентов без структурной патологии сердца следует искатьэлектрофизиологические аномалии.

Это группа так называемых первичныхэлектрическихболезнейсердца,котораявключаетидиопатическуюфибрилляцию желудочков (ФЖ), врожденные нарушения проводимостисердца и некоторые виды желудочковых тахикардий (ЖТ), синдром Бругада(СБ),синдромудлиненногоинтервалаQT(LQTS),другиередкиенаследственные синдромы. Многие из вышеперечисленных патологийотносятся к каналопатиям – группе заболеваний, связанных с нарушениемфункции мембранных ионных каналов. Это гетерогенная группа заболеваний,которая включает болезни нервной, эндокринной, иммунной, мочевыводящейсистем, системы дыхания и сердечные каналопатии, к которым относятсясиндромы удлиненного и укороченного интервала QT, катехоламинзависимая ЖТ и СБ.Ионные каналы представляют собой трансмембранные белки, пассивнопропускающие положительно заряженные ионы по электрическому градиентукак внутрь, так и наружу клетки или внутриклеточных органелл.Трансмембранный ионный ток приводит к появлению электрического токамембранного потенциала.

Ионные каналы участвуют в таких процессах, какформирование электрического потенциала действия (ПД) и проведениевозбуждения на соседние клетки. ПД кардиомиоцита состоит из 5 фаз,наступление и продолжительность каждой из которых обусловлены тем илииным ионным током. Любые нарушения этих токов приводят к изменениямформыипродолжительностиПД,и,соответственно,способностикардиомиоцита генерировать и проводить электрический импульс. Основныеионы, участвующие в работе кардиомиоцита – Na+, Ca2+ и K+ [7].Измененияработыионныхканаловбываютфизиологическиобусловленными разными состояниями организма и патологическими. Белки7ионных каналов имеют сложную структуру, нарушения любой из частейкоторой могут вести к нарушению работы всего канала.

В настоящее времяизвестно более 400 генов, кодирующих белки ионных каналов, мутации вкоторых могут приводить к нарушениям структуры или механизма работы каналопатиям. Каналопатии проявляются постоянными или приходящимиизменениями на электрокардиограмме (ЭКГ), которые чаще всего и являютсякритериями диагноза. Кроме этого, для каналопатий свойственен высокийриск развития нарушений ритма сердца и ВСС. Для большинства каналопатийизвестен перечень генов, определенные мутации в которых ответственны заразвитие того или иного заболевания. Часто мутации в разных участках одногои того же гена приводят к разным нозологиям.СБ известен как одна из форм сердечных каналопатий, ассоциированнаяс высоким риском ВСС.

Считается, что СБ составляет 20% в структуресмертности у молодых лиц без структурной патологии миокарда. Критериямидиагноза являются характерные изменения ЭКГ, которые могут бытьзарегистрированыспонтанноилиподдействиемпровоцирующейлекарственной пробы. Однако спонтанная ЭКГ картина отличается высокойвариабельностью от нормы до диагностически значимых изменений, свозможными промежуточными вариантами. Известны неоднократные случаиложноотрицательных медикаментозных проб. Поэтому актуальна разработкадополнительныхметодовдиагностикииуточнениедиагностическихкритериев.Имеются противоречивые данные о роли симптомов в оценке рискаВСС.

Известно, что бессимптомные пациенты с ЭКГ-картиной СБ имеютвероятность ВСС, слабо отличающуюся от общепопуляционной (1% против0,8%). Появление симптомов неустойчивой желудочковой тахикардии(синкопальные состояния) является независимым фактором риска ВСС(увеличение риска до 3,2% в год). Перенесенный эпизод устойчивой ЖТ или8ФЖ с успешной реанимацией развивается повторно в течение года у 13,5%пациентов с СБ [13].Ни один из антиаритмических препаратов не подтвердил своюэффективность в профилактике желудочковых нарушений ритма при этойпатологии. Таким образом, единственной мерой профилактики ВСС являетсяустановкаимплантируемогокардиовертера-дефибриллятора(ИКД),останавливающего уже развившуюся аритмию разрядом электрического тока[92, 125].

Показания к данному виду вмешательства меняются год от года,оставляя значительное количество пациентов в «серой зоне», когда диагнозпоставлен, но меры профилактики ВСС не предпринимаются. Однакоизвестно, что в отсутствие симптомных неустойчивых желудочковыхнарушений ритма сердца у пациента может развиться сразу устойчивыйпароксизм ЖТ/ФЖ и ВСС. Другую сторону медали представляют пациенты сСБ и частыми разрядами ИКД по поводу рецидивирования ЖТ/ФЖ.