Автореферат (Электрофизиологические особенности пациентов с синдромом Бругада)

На правах рукописиЧАЙКОВСКАЯ МАРИЯ КОНСТАНТИНОВНАЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВС СИНДРОМОМ БРУГАДА14.01.05. - кардиологияАвторефератдиссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наукМосква - 20182Работа выполнена в ФГАОУ ВО Первый Московский государственныймедицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России(Сеченовский Университет)Научный руководитель:Академик РАН, доктор медицинских наук,профессор,Белов Юрий ВладимировичОфициальные оппоненты:Ардашев Андрей Вячеславович доктор медицинских наук, профессор,Медицинский научно-образовательный центр МГУ им. М.В.

Ломоносова,отдел нарушений ритма и проводимости, заведующий отделом;Голицын Сергей Павлович доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ«Научный медицинский исследовательский центр кардиологии» МинздраваРоссии, отдел клинической электрофизиологии и рентгенхирургическихметодов диагностики и лечения нарушений ритма сердца, руководительотдела.Ведущаяорганизация:ФГБУ«Национальныймедицинскийисследовательский центр профилактической медицины» Минздрава РоссииЗащита состоится «__» ________2018 года в __ часов на заседаниидиссертационного совета Д 208.040.05 при ФГАОУ ВО Первый МосковскийгосударственныймедицинскийуниверситетимениИ.М.СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет) по адресу 119991, Москва, ул.Трубецкая д.

8, стр. 2.С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГАОУ ВО ПервыйМосковский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) 119034, г. Москва,Зубовский бульвар, д.37/1, и на сайте организации sechenov.ruАвтореферат разослан «__» __________2018 годаУченый секретарь диссертационного советадоктор медицинских наук, доцентБрагина Анна Евгеньевна3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темы исследованияСердечно-сосудистые заболевания во всем мире ежегодно уносятжизни около17миллионов человек, из них у 25% смерть наступаетвнезапно[MendisS.P.P.

и соавт., 2011]. Причины ее разнятся в зависимости отвозраста.Умолодыхпреобладаютнаследственныекардиомиопатии,каналопатии и миокардиты, в то время как у пожилых чаще встречаютсяхронические заболевания – ишемическая болезнь сердца, пораженияклапанов в сочетании с сердечной недостаточностью.Синдром Бругада (СБ) известен как первичная электрическая болезньсердца (каналопатия),связанная с высоким риском развития внезапнойсердечной смерти (ВСС).

Считается, что СБ составляет 20% в структуресмертности у молодых лиц без структурной патологии миокарда[CarstenW.I.и соавт., 2014],а в Таиланде, Камбодже и Лаосе является основной причинойненасильственной смерти среди людей молодого возраста[ Brugada J. исоавт., 1999]. Критериями диагноза служат характерные изменения ЭКГ,которые могут быть зарегистрированы спонтанно или под действиемпровоцирующей лекарственной пробы, а именно - корытообразная элевациясегмента ST и отрицательный зубец Т в любом из правых грудныхотведений. Имеются противоречивые данные о роли симптомов в оценкериска ВСС.

Известно, что бессимптомные пациенты с ЭКГ-картиной СБимеют вероятность ВСС, слабо отличающуюся от общепопуляционной (1%против 0,8%). Симптомы (синкопальные состояния) являются проявленияминеустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ)и считаются независимымфактором риска ВСС, увеличивающим ее риск до 3,2% в год. Перенесенныйэпизод устойчивой ЖТ или фибрилляции желудочков (ФЖ) с успешнойреанимацией развивается повторно в течение года у 13,5% пациентов с СБ[Fauchier L.

и соавт., 2013].Ни один из антиаритмических препаратов достоверно не показал своюэффективность в профилактике желудочковых нарушений ритма при этой4патологии. Единственной мерой профилактики ВСС является имплантациякардиовертера-дефибриллятора [PrioriS.G. и соавт., 2015]. Показания кданному виду вмешательства меняются год от года, оставляя значительноечисло пациентов в «серой» группе, когда выставляется диагноз, но мерыпрофилактики ВСС не предпринимаются. В отсутствие симптомныхнеустойчивых желудочковых нарушений ритма сердца у пациента можетразвиться сразу устойчивый пароксизм ЖТ/ФЖ и ВСС.

Другую группу рискапредставляют пациенты с СБ и частыми разрядами имплантированногокардиовертера-дефибриллятора (ИКД) по поводу рецидивирования ЖТ/ФЖ.Самым грозным осложнением является развитие «электрического шторма» –более чем трехкратного рецидивирования ЖТ/ФЖ за сутки.СиндромБругадаотличаетсяуникальностьюне толькосредиканалопатий, но и среди всех наследственных аритмогенных патологий.Длянего определен и локализован электрофизиологический субстрат. Изучениесубстрата и механизма желудочковых нарушения ритма сердца у пациентов сСБ позволит улучшить дифференциальную диагностику данной нозологии иразработать более перспективные методы лечения и профилактики ВСС.Цель исследованияОписать электрофизиологические особенности пациентов с СБ на основаниинеинвазивного электрокардиографического картирования сердца.Задачи исследования1.Локализоватьиизучитьособенностилокальныхуниполярныхэлектрограмм (ЭГ), а также особенности реполяризации и деполяризации наэпикарде и эндокарде у пациентов с СБ.2.Сравнить характеристики пациентов со спонтанным и медикаментозно-индуцированным СБ.3.Выявить различия между пациентами с СБ и группами контроля:пациентысБругада-подобными(СБ-подобными)изменениямиЭКГ,пациенты без СБ-подобных изменений, на синусовом ритме, пациенты сблокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ).54.Сопоставить особенности электрофизиологии при СБ у пациентов сналичием и отсутствием известной мутации в гене SCN5A и факторов рискаВСС.Научная новизнаРаботаявляетсяпервымроссийскимисследованиемэлектрофизиологии сердца у пациентов с СБ с использованием какинвазивных, так и неинвазивных технологий.РазработандиагностическихнеинвазивныйпризнаковСБметодввыявленияотсутствиеегохарактерныхпроявленийнаповерхностной ЭКГ.Проанализирована совокупность признаков по соответствию фенотипагенотипу, характерным симптомам, типу ЭКГ-изменений.Теоретическая и практическое значение работыНаоснованииданныхнеинвазивногоэлектрофизиологическогокартирования определены патогномоничные признаки СБ, независимо отналичия диагностических изменений на ЭКГ, что позволяет надежнодифференцировать норму, СБ-подобные изменения и собственно СБ.Показанацелесообразностьиспользованияметоданеинвазивногоэлектрофизиологического картирования в дополнение к лекарственной пробедля постановки диагноза СБ.

Дано детальное описание аномальных ЭГ с иххарактерной локализацией по обеим поверхностям сердца в областивыносящего тракта правого желудочка (ВТПЖ).Основные положения, выносимые на защитуВыявленные особенности электрофизиологии и морфологии локальныхуниполярныхЭГприСБсоответствуютпризнакаманомальнойреполяризации и деполяризации.Электрофизиологический субстрат един для всех пациентов с 1-мтипом СБ, независимо от ЭКГ-проявлений на момент регистрации.Наличие совокупности электрофизиологических изменений, типичныхдля СБ, нехарактерно для здоровых лиц.6Верифицированный генотип, соответствующий СБ, не влияет нафенотипические проявления СБ.Особенности аритмогенного субстрата СБ свидетельствуют о егофункциональной неоднородности, что является основой для формированийнарушений ритма.Методология и методы исследованияИсследование выполнено на основании данных неинвазивногоэлектрокрадиографического картирования.

Объект изучения – морфологиялокальныхуниполярныххарактеристики,косвенноэлектрограммотражающиеиэлектофизиологическиепроцессыдеполяризациииреполяризации.Степень достоверности и апробация результатовОписанные данные, научные положения, выводы и рекомендации,сформулированные в работе, базируются на проспективном анализе данныхнеинвазивного электрофизиологического картирования, данных анамнеза,инструментального обследования 36 пациентов, 10 из которых – с 1-м типомСБ. Процедура неинвазивного картирования выполнялась на программноаппаратном комплексе EP Solutions SA (Щвейцария). Молекулярногенетическая диагностика пациентам с СБ выполнялась по месту первичногообращения (Россия или Германия).

Статистическая обработка данныхпроводилась с помощью программы IBM SPSS Statistics 20. Полученныенаучные положения, выводы и рекомендации, сформулированные вдиссертации, являются достаточно обоснованными и достоверными.Апробация диссертации состоялась 10 января 2018 г. на научнометодическом заседании кафедры госпитальной хирургии №1 лечебногофакультета ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинскийуниверситет им. И.М. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет);протокол № 1.7Личный вклад автораАвтор принимала участие в разработке дизайна исследования, поиске иобследовании пациентов.

Автором лично выполнены исследования ипроанализированыданныенеинвазивногоэлектрофизиологическогокартирования у всех пациентов с последующим формированием базыданных, обработкой и статистическим анализом результатов. Вклад автораявляется ведущим и заключается в непосредственном участии на всех этапахисследования, в научных публикациях, докладах и внедрении в практику.Внедрение результатов исследования в практикуРезультаты работы используются при обследовании больных вотделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца иэлектрокардиостимуляции ФГБНУ РНЦХ им.