Текст отзыва оппонента 1 (Социальные предикторы качества жизни и оптимизации медицинской помощи больным артериальной гипертензией)

Отзыв официального оппонента доктора социологических наук (14.02.05), доцента Н.А. Лебедевой-Несевря на диссертацию Н.Ю. Шульпиной «Социальные предикторы качества жизни и оптимизации медицинской помощи больным артериальной гипертензией», представленную к защите на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальностям 14.02.05 — социология медицины, 14.02.03— общественное здоровье и здравоохранение. Артериальная гипертензия является в России серьезной социально значимой проблемой. На протяжении многих лет наша страна, наряду с другими государствами Восточной и Центральной Европы, входит в число регионов мира с наивысшей частотой артериальной гипертензии (порядка 40 о населения имеют повышенный уровень артериального давления), что определяет неприемлемые риски заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Согласно данным Минздрава РФ, в 2017 г. заболеваемость по классу «болезни системы кровообращения» составила 32,1 случая на 1 тыс. чел. населения. Во всероссийском регистре артериальной гипертонии находится 33 тысячи пациентов. Учитывая вклад артериальной гипертензии в формирование смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, особенно среди лиц трудоспособного возраста, повышенное внимание к больным артериальной гипертензией, поиск направлений совершенствования первичной медико- санитарной помощи данной группе пациентов напрямую определяют возможности сохранения и накопления человеческого потенциала нашей страны. В этой связи, диссертационная работа Надежды Юрьевны Шульпиной, посвященная анализу качества жизни и механизмам развития помощи пациентам с артериальной гипертензией в амбулаторных условиях, представляется крайне своевременной.

Тео етическая акт альность работы определяется необходимостью прояснения институциональных и микросоциальных детерминант качества жизни больных артериальной гипертензией, установлением критериев выделения оциаиьиых групп риоха. Прах~чаока — адааои оптимизации иидиаидуаиь ых программ диспансерного наблюдения в медицинских организациях пациентов с артериальной гипертензией с учетом социальных контекстов их жизнедеятельности. Реализация диссертационной работы на стыке двух предметных сфер— социологии медицины и общественного здоровья и здравоохранения — позволила не только обрисовать социальный портрет пациента с артериальной гипертензией, выявить медико-социальные факторы качества его жизни и социально детерминированные риски возникновения осложнений, но и интегрировать полученные результаты в обоснование новых технологий профилактики артериальной гипертензии, оказания медицинской помощи пациентам с соответствующим диагнозом.

Диссертация изложена на 193 страницах, включает введение, пять глав, заключение, выводы, практические рекомендации и приложения. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 64 рисунками. Список литературы содержит 198 отечественных и 71 иностранных источников. Первая глава работы представляет собой анализ литературы, посвященной проблемам социальной детерминации здоровья и болезни. Диссертант ознакомился с широким кругом источников; особенно подробно освещен отечественный дискурс макро-и микросоциальной обусловленности заболеваемости и смертности населения, показано влияние институциональной среды на подверженность индивида поведенческим рискам здоровью, а также на формирование непосредственных причин заболеваний, в т.ч. — на примере артериальной гипертензии. Аргументированно показано, то последняя является «мультикаузальной патологией» (с. 33).

Во второй главе раскрывается эмпирическая база исследования. Диссертант работал в количественной исследовательской традиции, используя результаты формализованных опросов больных артериальной гипертензией и медицинского персонала, а также анализа статистических данных и управленческих документов (медицинских карт пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях).

Объемы выборочных совокупностей проведенных опросов достаточны, использованные методы многомерного анализа данных адекватны поставленным задачам. Третья глава посвящена анализу вклада артериальной гипертензии в формирование показателей заболеваемости и смертности в современной России. Глава призвана актуализировать проблематику исследования, поскольку диссертант концентрируется на рискогенном характере артериальной гипертензии, подчеркивает значимость ее роли в снижении показателей популяционного здоровья, а также демонстрирует ситуацию с заболеваемостью артериальной гипертензией в Приволжском федеральном округе и Саратовской области на фоне других субъектов РФ.

Четвертая глава работы раскрывает результаты авторского исследования. Интересным и новым является выделение на основе материалов социологического опроса трех групп пациентов с артериальной гипертензией по критерию доступности медикаментозной помощи. Показательно, что вероятность попадания в группу наименьшей депривации у мужчин выше, чем у женщин, а у молодежи и лиц среднего возраста — выше, чем у самой старшей когорты 50 — 59 лет. При этом выводы относительно связи доступности медикаментозной помощи, уровня образования, принадлежности к социальному слою профессионалов и количества работающих в семье представляются достаточно тривиальными, поскольку очевидно опосредуются уровнем доходов респондентов.

На материалах формализованного опроса жителей г, Саратов диссертантом доказано, что качество жизни лиц с установленным диагнозом «артериальная гипертензия» в целом достоверно ниже, чем клинически здоровых респондентов. Полученные результаты совпадают с данными исследований в Западной Европе и Китае. Автором приводятся также интересные литературные данные о возрастной детерминации различий качества жизни больных с артериальной гипертензией в сравнении с клинически здоровыми индивидами (с. 92 — 92). К сожалению, подтверждений или опровержений выводов, сделанных зарубежными коллегами, диссертант не предлагает. Часть выборочной совокупности, включающая пациентов с установленным диагнозом артериальной гипертензии, анализируется в работе целиком, без выделения половозрастных или социально-статусных подвыборок. Пятая глава содержит предложения диссертанта по совершенствованию организации первичной медико-санитарной помощи пациентам трудоспособного возраста, страдающим артериальной гипертензией.

На основе выводов, полученных по результатам анкетирования пациентов и врачей, о том, что недостаточность финансовых ресурсов — основная причина отказа от лекарственной терапии, автором работы предлагается повысить доступность лекарственного обеспечения в России (с. 108), что в долгосрочной перспективе приведет к сокращению сердечно-сосудистой смертности на 20',4 (с. 112).

Главным на чным ез льтатом диссертанта следует считать успешно реализованный комплексный подход к оценке доступности медикаментозного лечения для трудоспособных пациентов с артериальной гипертензией, интегрирующий субъективный (депривационный) и объективный (экономический) подходы. Успехом автора является подтверждение на российских данных многомерной связи наличия диагноза артериальной гипертензии, социально- экономического статуса пациента и качества его жизни. Сделанные в работе выводы являются обоснованными. Цель, заявленную в диссертации, можно считать достигнутой.

Поставленные задачи успешно решены. Автореферат отражает основные положения диссертации, а ее материалы широко опубликованы, в т.ч, в 9 статьях в журналах, входящих в «Перечень...» ВАК Минобрнауки РФ, апробированы на научно-практических конференциях в Москве, Новосибирске, Краснодаре, Самаре, а также за рубежом. Существенных замечаний по диссертации не возникло. Однако имеется ряд Наюовов, ребуюм к Нопоннитев нмк комментариев ео оторонм автора.

1. Один из ключевых выводов диссертации — предпосылки развития артериальной гипертензии и факторы риска возникновения ее осложнений носят социальный характер (с. 123). При этом структура выборочной совокупности авторского исследования, на основании которого сделан выше обозначенный вывод, имеет существенные отклонения от структуры населения исследуемой территории. В выборке представлены преимущественно группы с низким социально-экономическим статусом— безработные (24',Уб), рабочие (35,5;4). Для 51,7',4 опрошенных «постоянное адекватное лечение <...> недоступно» (с.