Автореферат (Диагностика, лечение и прогнозирование исходов новообразований малого таза у гинекологических больных), страница 3

1).Таблица 1Корреляционный анализ результатов энергетической допплерометрииу пациенток c злокачественными/сомнительными признакаминовообразований яичников в соответствие с классификацией IOTAKoэффициент корреляцииСреднее значение(95 % CI)VI0,91 (0,84 - 0,95)0,12 (-10,6 - +10,9)FI0,70 (0,53 - 0,82)-0,02 (-13,1 - +13,0)VFI0,86 (0,77 - 0,92)0,33 (-6,1 -+6,8)VI - индекс васкуляризацииFI - индекс кровотокаVFI - васкуляризационно-потоковый индекс14Сегодня большое внимание уделено скрининговым исследованиям,направленным на профилактику и раннюю диагностику злокачественныхопухолейяичников.ультразвуковымБезусловныйпрограммам.приоритетКаквпоказалиэтомнашипринадлежитисследования,оптимальным можно считать комплексную оценку эхограмм по системеIOTA “simple rules” и цветное допплеровское картирование в режимеэнергетическогокровотока.допплераВсесколичественныманализомпараметровпоказателиэнергетическогодопплера–индексваскуляризации (VI), индекс кровотока (FI), совокупный индекс кровотока иваскуляризации (VFI) – обладают высокой чувствительностью к процессамнеоангиогенеза.Несмотря на высокую информативность трансвагинальной эхографии,нужно учитывать, что, как и другие инструментальные методы диагностики,она основана на субъективном восприятии изображения внутренних органовиихпатологическихобразований,аэтонередкоприводиткдиагностическим ошибкам (Стрижаков А.Н.

и Давыдов А.И., 2011).Вследствие чего нередко возникает необходимость в применении такназываемой “инвазивной” эхографии - (ультразвуковая мини-хирургия) –метода,обеспечивающего объективизацию исследования(макро- имикроскопический анализ содержимого новообразований малого таза).Ультразвуковаямини-хирургияпозволяетсущественноповыситьдиагностику нозологического типа объемных патологических образованиймалого таза и уменьшить количество полостных (неоправданных) операций,особенно у пациенток с ретенционными, простыми кистами яичников, атакже перитонеальными кистами.

Важным аспектом данной проблемыследует считать разработку критериев отбора пациенток для такого лечения.Средипоследнихнаибольшеекритерию. Согласноисследований,жидкостныхрискзначениерезультатамозлокачествленияобразованийяичников15отводитсявозрастномустатистическихакустическиупациентокоднородныхмоложе40 лет минимальный и не превышает соотношения 1,8 : 100 000 (Andolf E.

etal., 1995).Безусловно, это не означает необходимость аспирации всех анэхогенныхобразований яичников у молодых женщин: данные литературы и опытсобственных наблюдений убеждают, что для лечения неосложненныхфункциональных кист яичников является нецелесообразным использованиеинвазивноговмешательства.Ихаспирациюпроизводятстроговсоответствии с клинической картиной заболевания и/или при наличииопределенных показаний (Стрижаков А.Н.и Давыдов А.И., 2011). Таковыми следует считать:- появление болевого синдрома или выраженного дискомфорта(неполный перекрут «ножки» кисты яичника; массивное кровоизлияние вкисту желтого тела);- нарушение функции яичников;- персистенция кисты яичников свыше двух менструальных циклов(при наличии достоверных ультразвуковых признаков опухолевидногопроцесса);- рецидивретенционныхкистяичниковпослехирургическоговмешательства (при условии их гистологической верификации во времяпредшествующей операции);- перитонеальные кисты – серозоцеле.Ультразвуковая мини-хирургия, кроме того, оправдана у пациенток свысокимрискоманестезиологическогопособияиоперативноговмешательства, обусловленным множеством чревосечений в анамнезе поповоду перитонита, кишечной непроходимости, спаечного процесса и др., атакже при отягощенном соматическом статусе (Стрижаков А.Н.

и ДавыдовА.И., 2010; Bret P.M. et al., 2011).Особое место занимает применение аспирационной терапии у женщин вменопаузальном периоде (пре- и постменопаузальный периоды согласнопрежней классификации ВОЗ). Отношение к этому вопросу носит16разноречивый характер. Мы придерживаемся точки зрения, согласнокоторой ультразвуковая мини-хирургия при кистах яичников абсолютнообоснована у женщин репродуктивного периода (естественно, с учетомданных классификации IOTA “simple rules” и результатов энергетическогодопплера). Понятно, что при «спаечных» кистах (серозоцеле) возрастпациентки не играет существенную роль. Однако необходимо ответить навопрос в отношении тактики лечения пациенток в постменопаузе соднокамернымитонкостеннымииэхо-свободнымиобразованиямияичников, средний диаметр которых не превышает 50 мм.

В данномконтексте следует рассматривать два варианта:1)традиционноехирургическоевмешательство;нередко,ретроспективный анализ результатов операции и морфологическогоисследования биопсийного материала указывает на необоснованностьтакого подхода; при этом сохраняются все возможные риски оперативногопособия, особенно у женщин со «сложным» анамнезом;2)пассивное наблюдение с ультразвуковым контролем; мыполагаем, что без сведений о клеточном составе этого новообразованиянеправильно придерживаться излишне консервативной тактики; какпоказали результаты собственных исследований, в таких ситуацияхпредставляется рациональным использовать возможности «ультразвуковоймини-хирургии»собязательнымцитологическимисследованиемполученного аспирата.В то же время, не следует забывать, что выбор условий для«ультразвуковой мини-хирургии» должен быть разумным и обоснованным.Он должен быть основан на тщательном предоперационном обследованиипациенток, включающего высокочастотную трансвагинальную эхографию собязательной интерпретацией результатов по системе IOTA “simple rules”и скорректированных данными энергетического допплера, тестировании всыворотке крови опухолеспецифичных маркеров (CA 125, HE4, РЭА), попоказаниям – гастро- и колоноскопию.17Нельзя обойти вниманием такой метод минимально инвазивныхвмешательств как минископия.

В сложных клинических ситуациях,несмотря на всестороннее предоперационное обследование, включаяцитологическое исследование аспирата из полости патологическогообразования, локализованного в малом тазу, ультразвуковая мини-хирургиятребует применения оптического контроля.

Безусловно, нет необходимостииспользовать минископию в каждом наблюдении ультразвуковой минихирургии. Эндоскопический метод целесообразно использовать только приподозрении на перитонеальные кисты (серозоцеле), когда результатынеинвазивных методов визуальной диагностики сомнительны (в частности,затруднена дифференциальная диагностика серозоцеле и новообразованияяичника) (Давыдов А.И. и др., 2016).Нами разработана система обследования и лечения пациенток сновообразованиями придатков матки и/или серозоцеле.

В этой системе первымиобязательнымэтапомпослеклиническогоисследованияявляетсявысокочастотная трансвагинальная эхография. Казалось бы, что эта темахорошо известна и широко обсуждена. Однако прогресс не стоит на месте и запоследние годы технические (соответственно, диагностические) возможностиультразвукового сканирования позволили вывести эхографию на новыйуровень в комплексе методов визуальной диагностики.Действительно, на некотором этапе становление ультразвуковогоисследования его возможности достигли некоего «плато», что потребовалорасширения зоны поиска новых технических решений. Вначале они былисвязанысмоделированиеммультиплоскостногосканирования–становлением и развитием 3D/4D-сонографии.

Сегодня ультразвуковыекартины по своему качеству фактически сопоставимы с таковымикомпьютерной и магнитно-резонансной томографии благодаря разработкеи внедрению различных аппаратных и программных технологий, многие изкоторых используются в ультразвуковых системах так называемого18«экспертного» класса: сверхвысокочастотные эндовагинальные датчики (до13 МГц), матричные датчики, компьютерные программы для устранениязернистости изображения, артефактов, подавления спекл-шумов и др.(Давыдов А.И. и др., 2015; Стрижаков А.Н.

и др., 2015).Несмотря на определенные недостатки системы IOTA “simple rules”, онаспособствует четкому разграничению новообразований яичников на«доброкачественные» и «злокачественные». При этом является важнымориентироваться на результаты энергетического допплера.После комплексного обследования, включающего также тестированиесывороточныхпоказаниям,опухолевыхопределяетсямаркеров,методгастро-леченияиколоноскопиипациентки.поЕстественно,невозможно предусмотреть все потенциальные клинические ситуации,однако, в первую очередь, вопрос должен стоять о применениитрадиционной хирургии или о его альтернативе – аспирационной(склерозирующей) терапии.

Любые сомнения в пользу опухолевогопроцесса должны являться показанием для общепринятого хирургическоговмешательства. При выявлении достоверных признаков серозоцеле,ретенционых или простых кист яичников, особенно у пациенток сосложненным анамнезом, будет правильно, хотя бы на определенном этапе,ограничиться микроинвазивной процедурой.ВЫВОДЫ1.Разработаннаясистемаобследованияитактикалечениягинекологических больных с новообразованиями органов малого таза,основанная на применении неинвазивных (2D/3D трансвагинальнаяэхографиявкомплексесвысокочувствительнымэнергетическимдопплером) и минимально инвазивных (ультразвуковая мини-хирургия,минископия) исследованиях позволяет не только оптимизировать тактикулечения этих больных, но и минимизировать объем оперативного пособия.192. Возможности классификации IOTA “simple rules” ограничиваютсясистематизацией ультразвуковых маркеров новообразований яичников и непозволяютвотдельностисудитьозлокачественномпроцессе.Специфичность критериев классификации IOTA “simple rules” составилатолько 60% при чувствительности 100%.3.