Автореферат (Диагностика, лечение и прогнозирование исходов новообразований малого таза у гинекологических больных), страница 2

Минимизация хирургическоговмешательствапридоброкачественныхновообразованияхяичниковявляется одним из главных направлений акушерства и гинекологии. Важнойобластью исследования следует считать оптимизацию диагностикии тактики лечения гинекологических больных при новообразованияхорганов малого таза.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 131 страницах машинописного текста, состоитиз введения, обзора литературы, клинической характеристики7обследованных больных и методов исследования, результатов собственныхисследований,обсуждениярекомендаций,указателярезультатов,выводов,использованнойпрактическихлитературы.Работаиллюстрирована 4 таблицами и 27 рисунками.Публикация материалов исследованияПо теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 4 – в журнале,включенном в перечень ведущих периодических изданий ВАК имеждународную базу данных Scopus, 4 – в виде тезисов докладов намеждународных конгрессах.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫКлиническая характеристика обследованных больных и методыисследованияВ основу настоящей работы положен анализ клинических наблюденийза 151 больными с опухолями и опухолевидными образованиями яичниковв возрасте от 18 до 72 лет, находившихся на обследовании и лечениигинекологических отделений городской клинической больницы имени С.С.Юдина ДЗМ за период 2014-2016 гг.

Длительность основного заболеванияварьировала от нескольких месяцев до 5 лет. Клиническая картинахарактеризовалась болевым синдромом различной степени выраженности,локализовавшимся в нижних отделах живота (73,2%), а также нарушениямименструальнойфункциипотипуменометроррагии,олигоменореи,дисменореи (28,3%). 23 (38,3%) обследованных женщин жалоб припоступлении в стационар не предъявляли, диагностированные у нихобъемные патологические образования в области придатков матки былиобнаружены при профилактическом обследовании.8При гинекологическом осмотре опухолевидные образования яичниковпальпированы у 63% больных, у 11% высказано предположение об ихналичии, таким образом, в 26% случаев новообразований в малом тазу невыявлено.Оперативное вмешательство в объеме резекции одного или двухяичниковпроведеновсемучастницамнастоящегоисследования.Большинство хирургических операций выполнено в плановом порядке илишь 17 (28,3%) пациенткам по экстренным показаниям (перекрут “ножки”новообразованияяичника,апоплексияяичника-внутрибрюшноекровотечение).По результатам гистологического исследования был верифицированокончательныйдиагноз:у57пациентокдиагностированыдоброкачественные опухоли яичников, у 85 - опухолевидные образования,у 9 - карцинома яичников.В соответствии с поставленными нами задачами планировалосьпровести следующий комплекс лечебно-диагностических мероприятий:- общее клиническое обследование;- 2D и 3D трансвагинальное ультразвуковое сканирование в режимахцветного картирования кровотока с построением карты сосудистого древановообразований придатков матки (импульсный и энергетический допплер/PD/);- биохимическое тестирование опухолеспецифических маркеров всыворотке крови;- магнитно-резонансная томография с контрастным усилением;- лапароскопия;- мини-лапаротомия;- гистологическое исследование послеоперационных макропрепаратов,включая иммуногистохимические методы диагностики.Трансвагинальную эхографию выполняли с помощью ультразвуковогосканера “Nemio” SSA-550A фирмы “Toshiba” (Япония), обеспечивающего9трехмернуюреконструкциюизображенийиоснащенноготрансвагинальным преобразователем с частотой акустических колебаний 58 МГц.При помощи трехмерной эхографии в режиме энергетического допплера,или так называемой ультразвуковой ангиографии в режимах объемнойреконструкции и «glass body» оценивали пространственное расположение,характер распределения и ветвление сосудов опухолевидного образования.ДляинтерпретациирезультатовPDприменялиследующиехарактеристики:- индекс васкуляризации (VI), отражающий количество сосудов,которое можно обнаружить во всем объеме ткани;- индекс кровотока (FI) – средняя амплитуда скорости кровотока;- васкуляризационно-потоковый индекс (VFI) – совокупный показатель,сочетающий в себе информацию о количестве сосудов и скорости кровотока,рассчитываемый путем перемножения VI и FI.Опираясь на результаты, полученные в процессе трехмерной эхографииврежимецветногоиэнергетическогодопплера,выставлялипредположительный диагноз.

Затем сопоставляли его с заключениямидвухмерногоультразвукового сканированияв режимецветного иэнергетического допплера, клинического обследования и данными,обнаруженнымивовремяультразвуковогоисследованияоперации.Верификацияосуществляласьпослерезультатовпроведениягистологического анализа макропрепаратов (ткани яичников), удаленных входе хирургического вмешательства.Операции лапароскопическим методом выполняли на оборудованиифирм «Karl Storz» (Германия), «Martin» (Германия), «Ethicon» (Johnson &Johnson, США).

Для проведения мини-лапаротомии использовали наборинструментов «мини-ассистент» (Россия).10Вкачествепрограммногообеспечениястатистическогоанализаполученных данных использовался пакет модулей для статическойобработки данных программы STATA/SE версия 13 (StataCorp), а такжестатистических функций программы Microsoft Office Excel 2007.Тест Манна–Уитни был использован для сравнения количественныхпеременных между доброкачественными и злокачественными группами,точный критерий Фишера для анализа таблиц сопряженности признаков икритерий Краскала-Уоллиса для сравнения 3D-PD показателей средиопухолей, сгруппированных с помощью PD оценки.Результаты исследования и их обсуждениеНа протяжении довольно длительного времени формировались и сталишироко использоваться в практике ультразвуковые маркеры заболеванийорганов малого таза, разработанные с помощью трансвагинального метода.Как правило, все они касаются режимов «серой шкалы» и характеризуюттрансвагинальнуюэхографиюкаквысокоинформативныйметодинструментальной визуализации заболеваний женских половых органов.Однако разнообразие ультразвуковой картины не всегда позволяетконкретизировать результаты ультразвукового исследования.

В этомконтексте внимания заслуживает оценка широко распространенной вомногих странах мира классификации IOTA (Garg S. et al., 2017; Tongsong T.et al., 2017). В данной классификации не представлены какие-либо ранеенеизвестные акустические маркеры новообразований яичников.Она основана на так называемых простых правилах (“simple rules”):- правило №1: один или более признаков злокачественности приотсутствии доброкачественных признаков свидетельствует в пользузлокачественного процесса;- правило №2: один или более доброкачественных признаков приотсутствиипризнаковзлокачественностидоброкачественность образования;11указываетна- правило №3: при наличии или отсутствии признаков из разделов«доброкачественные»и«злокачественные»заключениесчитаетсянеуточненным и требуется повторное проведение исследования.Анализ полученных нами результатов по данной проблеме показал, чтоклассификация IOTA “simple rules” далека от совершенства, ее возможностиограничиваютсясистематизациейультразвуковыхмаркеровновообразований яичников и не позволяют в отдельности судить озлокачественном процессе.

В частности, в этой классификации такиепризнаки как «неоднородная» солидная опухоль, асцит отнесены кзлокачественным признакам. При этом не учтено, что такие маркеры могутсопутствовать фиброме яичников (Давыдов А.И. и Дубровская К.С., 2017).Также «сложную» эхографическую характеристику имеет опухоль Бреннера(рис. 1). В то же время, не всегда такой признак как «солидный компонент<7 мм» указывает на доброкачественность новообразования: даже мелкиесолидные компоненты внутри и на поверхности опухоли яичника могутиметь злокачественную природу. Ретроспективный анализ результатовисследования показал, что специфичность критериев классификации IOTA“simple rules” составила только 60% при чувствительности 100%.Мы полагаем, что наиболее надежным маркером «злокачественности»патологического новообразования следует считать высокоинтенсивноеокрашивание при цветовом допплеровском картировании.

Справедливозаметить, ЦДК и раньше широко применялось для идентификации локусовнеоангиогенеза – важного критерия малигнизации. В частности, былиразработаны параметры ЦДК для рака эндометрия (Давыдов А.И. иКрыжановская О.В., 2009). Также обсуждались возможности и перспективыЦДК в оценке кровенаполнения яичников. При этом, главнымобразом,изучалисьпоказателипериферическогососудистогосопротивления – индекс резистентности (IR) и пульсационный индекс (PI)(Мехдиев В.Э.

и др., 2010). Однако ретроспективный анализ результатов12применения импульсной допплерометрии в диагностике злокачественныхновообразований органов малого таза свидетельствует о сравнительнонизкой информативности данного метода, прежде всего, вследствиеприроды основ эффекта Допплера. Известно, что численные значенияобъемного кровотока при измерении его методом Допплера зависят от двухпеременных величин: линейной скорости кровотока и площади сечениясосуда.

При этом параметры линейной скорости варьируют в зависимостиот точности измерения допплеровского сдвига и угла инсонации. Однакопри турбулентном движении крови в извитых и ветвящихся участкахсосудов точно установить движение эритроцитов (следовательно, уголинсонации) не представляется возможным.

Несмотря на то, что для анализакривых скоростей кровотока применяют так называемые «уголнезависимыеиндексы» (IR; PI), остается проблематичным выделение сосудов яичников,отличающихся достаточно малым диаметром (Давыдов А.И. и ДубровскаяК.С., 2017). Следовательно, сравнительно малый диаметр яичниковыхартерий и/или одноименных ветвей маточных артерий не позволяютдостоверно зарегистрировать в них турбулентный поток и именно поэтомуреальныезначенияпоказателейпериферическогососудистогосопротивления.

В связи с этим, сегодня практическое значение приобретаетизучение цветовой карты новообразования с помощьюРисунок 1. Трансвагинальная эхография. Опухоль Бреннера.13высокочувствительного энергетического допплера. PD позволяет качественнооценить интенсивность низкоскоростного кровотока, при этом яркостьоранжевой палитры PD прямо пропорциональна скорости кровотока. Известныйнедостаток PD – отсутствие информации о направлении кровотока – не имеетпринципиального значения для регистрации процессов неоангиогенеза, так какважно оценить не направление кровотока, а цветовую насыщенность опухоли.Выполненный нами количественный анализ параметров энергетическогодопплера позволил разработать критерии «злокачественности» «сомнительных»по системе IOTA “simple rules” новообразований яичников: VI > 3.4, FI > 31.2 иVFI > 1.6 (табл.