Диссертация (Сравнительная оценка эффективности иммунотерапии в комплексном лечении синдрома диабетической стопы, осложненного остеомиелитом)

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ«КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиТЕВС ДМИТРИЙ СТАНИСЛАВОВИЧСРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИММУНОТЕРАПИИ ВКОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ,ОСЛОЖНЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТОМ14.03.09 – клиническая иммунология, аллергологияДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучные руководители:доктор медицинских наук, профессорП.В.

Калуцкийдоктор медицинских наук, профессорВ.А. ЛазаренкоКурск – 2016ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………………3РАЗДЕЛ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1. Синдром диабетической стопы, осложненный остеомиелитом, как клиникоиммунологическая проблема………………………………………………..…..102. Современные аспекты лечения синдрома диабетической стопы, осложненногоостеомиелитом…………………………………………………….………………19РАЗДЕЛ II. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ3.

Материалы и методы исследования……………………………………………...343.1. Характеристика клинических наблюдений………………………………….343.2. Иммунологические методы исследования……………………………….…373.3. Статистическая обработка полученных результатов………………………384. Клинико-иммунологическая характеристика пациентов с синдромомдиабетической стопы, осложненным остеомиелитом, и эффективностьстандартного лечения…………………………………………………………….405. Эффективность использования иммуномодуляторов у больных с синдромомдиабетической стопы, осложненного остеомиелитом…………………………..565.1.

Эффективность применения глутоксима в коррекции иммунных нарушений…………………………………………………………………………………575.2. Эффективность применения полиоксидония в коррекции иммунныхнарушений ……………………………………………………………………615.3. Эффективность комбинированного применения полиоксидония иглутоксима в коррекции иммунных нарушений ……………………….…..646. Взаимосвязь изменений клинико-инструментальных и иммунологическихпоказателей у больных с синдромом диабетической стопы, осложненногоостеомиелитом……………………………………………………………………68ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………..………………….…74ВЫВОДЫ…………………………………………………..………………………..84ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………….……………………………85ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ……………………………………………………86СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………………883ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемы.

Сахарный диабет 2 типа признан одним изнаиболее важных неинфекционных заболеваний, распространенность которогоприобрела характер пандемии [Сунцов Ю.И. и соавт., 2011]. По данным ВОЗчисло больных сахарным диабетом в настоящее время превышает 150 млн.человек, причем в промышленно развитых странах количество таких пациентовудваивается.Кпозднимосложнениямсахарногодиабета,негативносказывающихся на способности больных к физически активной жизни, а в рядеслучаев приводящих к инвалидизации, относится синдром диабетической стопы,развивающийся у 70% больных. Гнойно-деструктивное поражение костей стопыразвивается у 4-10% больных диабетом и представляет непосредственную угрозуампутации части стопы или нижней конечности, что ведет к резкому снижениюкачества жизни и увеличению смертности пациентов.Частота ампутаций нижних конечностей у больных с синдромомдиабетической стопы, осложненным остеомиелитом, в 15 - 20 раз превышаетданный показатель в общей популяции и составляет 50 - 70% общего количествавсех нетравматических ампутаций.

При этом у пациентов с сахарным диабетом 2типа уже на момент постановки диагноза от 30% до 50% больных имеютпризнаки поражения нижних конечностей той или иной степени.Велики экономические затраты, необходимые для проведения адекватноголечения пациентов с синдромом диабетической стопы.

Так прямые расходы на 1больного в России составили 3728,8 долларов в год. Ежегодно в России больнымдиабетом проводится до 12000 высоких ампутаций. А при использованииоперативных методов стоимость лечения возрастает в 2 - 4 раза, что связано сболее высокой стоимостью хирургического лечения и с увеличением затрат напоследующую реабилитацию: протезирование, полная потеря трудоспособности.Расходы, связанные только с пребыванием больных в стационаре по поводу4ампутации конечности, составляют 14,4 млн долларов в год (в США - 718 млндолларов в год). Расходы на лечение инфицированной нейроишемической формыдиабетической стопы составляют 56,2 млн долларов в год. Ампутация однойконечности ведет к возрастанию нагрузки на другую, и, как следствие этого,многократно увеличивается риск развития язвенных дефектов, перехода гнойнодеструктивного процесса на кости стопы на контралатеральной конечности.

Приэтом обращение за стационарной помощью происходит на поздних стадиях: привозникновении гнойных осложнений и развитии остеомиелита костей стопы сдальнейшей генерализацией процесса [Шляпников С.А., 2006; Frykberg R.,Armstrong D.G., 2000; Lipsky B.A., 2001].Лечение синдрома диабетической стопы – одна из актуальных проблемхирургии. На фоне внедрения в практику новых методов оперативного лечения ипрограмм комбинированной антибактериальной терапии процент инвалидизациибольных остается высоким и колеблется от 8 до 13% [Машков А.Е., 2007].Рецидивы остеомиелита при синдроме диабетической стопы достигают 20-30%,что приводит к высокой частоте вторичных ампутаций – в 7,5 – 12,1% ифункциональной неполноценности конечности – в 10,3% - 57% случаев [AragonSanchez J., 2010].Установлено, что иммунные механизмы играют важную роль при гнойныхосложнениях синдрома диабетической стопы, участвуя в формировании упациента состояния вторичного иммунодефицита [Машков А.Е., 2007; ЛеоноваС.Н., Родионова Л.В., 2008].

В условиях иммунодефицитного состояния лечениеневсегданоситрадикальныйхарактер,чтообуславливаетповторныеоперативные вмешательства по поводу остеомиелита костей стопы. Самохирургическое вмешательство без соответствующей иммунокоррекции нередконесет риск диссеминации локального инфекционного процесса [Лебедев К.А.,Понякина И.Д., 2003; Корженевский А.А, 2008; Gill G.V., 2003].

Персистенциявозбудителя, некротизированные ткани в зоне воспаления и обусловленная этиминтоксикация при остеомиелите костей стопы не только повышают нагрузку наиммунную систему, но и серьезно повреждают ее. Нарушаются пропорции в5субпопуляционномсоставеТ-иВ-лимфоцитов,снижаетсяактивностьмакрофагов, нейтрофилов [Караулов А.В. и др., 2005; Акжигитов Г.Н., Юдин Я.Б.,1998]. Развитию нарушений способствуют как иммуногенность инфекционныхагентов и их токсинов, так и морфологические изменения тканей в областивоспаления, которые на определенном этапе заболевания приобретают свойствааутоантигенов [Ковальчук Л.В., 2008].

Результатом этих изменений являетсяувеличение содержания в крови циркулирующих иммунных комплексов,способных повреждать стенки сосудов микроциркуляторного русла с развитиемпродуктивных васкулитов [Кутин А.А., Мосиенко Н.И., 2000; Леонова С.Н.,Малышев В.В., 2009].Определенное значение имеет перекисное окисление липидов, длительноесохранение которого приводит к универсальным нарушениям функции иструктурыклеточныхмембран,лизосомальныхструктур,выходупротоплазматических и ядерных фракций [Кузин М.И., 2000; Анисимов А.Б.,2010]. Среди биологических мишеней особое значение имеет взаимодействиесвободных радикалов с молекулами ДНК, что является пусковым механизмомпродукции аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК [ПинегинБ.В., Маянский А.Н., 2007].В этой связи одним из наиболее перспективных и патогенетическиобоснованных направлений в комплексном лечении таких больных становитсяиммунокорригирующая и дезинтоксикационная терапия [Лусс Л.В., 2007;Машков А.Е., 2007].Существуют различные подходы к назначению иммунотропных препаратов.С одной стороны, главным критерием для назначения иммуномодуляторовявляетсяклиническаявоспалительномкартина.процессеТак,прибольномухроническоминфекционно-рекомендуетсяназначатьиммуномодулирующие препараты даже в том случае, если исследование невыявило существенных отклонений в иммунном статусе [Ильина Н.И.

и др., 2000;Плоскирева А.А., Кирилличева Г.Б., Соловьева М.С., 2006; Караулов А.В., 2008].Другиеавторы,наоборот,категорическинерекомендуютназначать6иммуномодулирующие препараты без проведения исследования иммунногостатуса, считая целесообразным проводить динамическое наблюдение за ним,прежде чем назначать иммунотерапию [Земсков В.М., Золоедов В.И., ПоляковаС.Д, 1996; Сепиашвили Р.И., Корженевский А.А., 2009; Хаитов Р.М., ПинегинБ.В., 2003]. Дискутабельным остается вопрос о целесообразности примененияиммуномодуляторов при острых гнойных инфекционных процессах [КарауловА.В., Калюжин О.В., Лесков В.Ф., 2002; Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 2003].Общепринятая тактика иммунотерапии основывается на воздействии наопределенные звенья иммунитета – моноцитарно-макрофагальное, клеточное илигуморальное звено [Белохвостикова Ю.С., Леонова С.Н., Винник Ю.С., 2006].Однако, такой подход также может являться предметом дискуссии, посколькуиммунная система представляет собой сложный и взаимосвязанный механизм, иответ иммунокомпетентных клеток на иммуномодуляцию является результатомкаскадных реакций, изменяющих функциональную активность многих звеньевиммунной системы [Сепиашвили Р.И., Корженевский А.А., 2002; Караулов А.В.