Диссертация (Сравнительная оценка функционального состояния яичников и эндометрия у женщин репродуктивного возраста до и после миомэктомии)

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениедополнительного профессионального образования«РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ НЕПРЕРЫВНОГОПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ»Министерства здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиКайибханова Ксения МихайловнаСРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯЯИЧНИКОВ И ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГОВОЗРАСТА ДО И ПОСЛЕ МИОМЭКТОМИИ14.01.01 – акушерство и гинекологияДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,профессор Н.М.

ПодзолковаМосква – 20162ОГЛАВЛЕНИЕСПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ3-4ВВЕДЕНИЕ5-13ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕПРЕДСТАВЛЕНИЕОБЭТИОЛОГИИ,ПАТОГЕНЕЗЕ И ВЛИЯНИИ МИОМЫ МАТКИ НА РЕПРОДУКТИВНОЕЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)141.1Этиология и патогенез миомы матки14-191.2Кровоснабжение органов малого таза при миоме матки19-251.3Состояние эндометрия при миоме матки26-28ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯХАРАКТЕРИСТИКАОБСЛЕДУЕМЫХБОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ292.1Характеристика групп и дизайн исследования29-312.2Клиническое обследование больных322.3Специальные методы обследования больных33-392.4Хирургическая тактика ведения пациентов40-422.5Методы статистической обработки данных43ГЛАВА 3.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 443.1Клиническая характеристика групп исследования3.2Результаты ультразвукового и гормонального44-49обследования пациенток49-613.3Результаты морфологического исследования61-653.4Результаты иммуногистохимического исследования66-86ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ86-95ВЫВОДЫ96ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ97СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ98-1253СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙАМГ– антимюллеров гормонАМК– аномальные маточные кровотеченияВОВПА– временная окклюзия внутренних подвздошныхартерийВПА– внутренние подвздошные артерииЕ2– эстрадиолИГХ– иммуногистохимическое исследованиеИФА– иммуноферментный анализЛГ– лютеинизирующий гормонММ– миома маткиМРТ– магнитно-резонансная томографияМЭ– миомэктомияМЭ+ВОВПА– миомэктомия с временной окклюзиейвнутренней подвздошной артерииП– прогестеронПОГ bcl-2– протоонкоген bcl-2ПРЛ– пролактинСДО– систоло-диастолическое отношениеТ4– тироксинТТГ– тиреотропный гормонУЗИ– ультразвуковое исследованиеФСГ– фолликулостимулирующий гормонФУЗ-аблация– фокусная ультразвуковая аблацияЦДК– цветовое допплеровское картированиеЭКО– экстракорпоральное оплодотворениеЭМА– эмболизация маточных артерий4ER– рецептор эстрогенаFI– индекс кровотокаLIF– лейкемия-ингибирующий факторPI– пульсационный индексPR– рецептор прогестеронаRI– индекс резистенстностиVI– индекс васкуляризацииVFI– васкуляризационно-потоковый индексVmax– максимальная скорость кровотокаVmin– минимальная скорость кровотокаVmean– средняя скорость кровотока5ВВЕДЕНИЕАктуальность темыОдной из широко обсуждаемых проблем современной гинекологии,является влияние миомы матки на женскую фертильность.

Известно, что вструктуре гинекологической патологии миома занимает одну из ведущих позицийи встречается у каждой пятой женщины в возрасте старше 30 лет [3, 199, 200]. В30-40 % наблюдений миома матки становится показанием для проведенияхирургического лечения [19-21, 29, 30, 136, 209, 213]. Вместе эти фактыприобретают особое значение для реализации репродуктивных планов в позднемрепродуктивном возрасте, когда частота выявления миомы матки возрастает [3,123, 145].Мнение исследователей о влиянии миомы матки на фертильность неоднозначно. Однако большинство сходится во мнении, что у таких пациентоквероятность бесплодия выше. Из общего количества женщин с миомой матки, 1825 % страдают бесплодием, в том числе первичным – 24,4 % и вторичным –18,1 % [107, 112].При изучении данной проблемы нельзя обойти стороной вопрос о влиянииразличных методов лечения миомы матки на репродуктивное здоровье.

Темболее, что в последние годы появились и были широко внедрены в практику такиеметоды лечения как эмболизация маточных артерий, фокусная ультразвуковаяаблация под контролем магнитно-резонансной томографии, лапароскопическая игистероскопическая миомэктомии. Несмотря на проводимые исследования,достоверных данных о преимуществе какой-либо из методик лечения насегодняшний день не получено.Известно, что удаление миоматозных узлов у женщин без иных вероятныхпричин бесплодия приводит к наступлению беременности у каждой второйпациентки [107, 134, 150, 168, 214, 221]. Однако, механизмы, способствующие6увеличению частоты наступления беременности, изучены недостаточно. Приналичии сравнительных данных о клинических исходах специалисты имеютнедостаточное представление о клеточно-молекулярных изменениях в мио- иэндометрии, яичниках; гормональных и сосудистых изменениях, отражающихфункциональное состояние репродуктивной системы в целом.В 2012 и 2014 годах Cochrane Library опубликовала результатысравнительнойоценкипримененияэмболизацииматочныхартерийихирургического лечения при миоме матки [144].

Было проанализировано семьрандомизированных исследований, из которых в двух эмболизация маточныхартерий сравнивалась с миомэктомией, в трех – с гистерэктомией, еще в двух –сочетание обоих видов вмешательств. В настоящем обзоре отмечаетсяпреимущество миомэктомия перед эмболизацией маточных артерий с позициирепродуктивных исходов, однако, сами исследователи рекомендуют относиться кэтому выводу с осторожностью, поскольку преимущества миомэктомии требуютдополнительного подтверждения. В большинстве прочих исследований, невошедших в данный обзор, отмечается, что среди пациенток, планирующихбеременность после эмболизации маточных артерий, частота ее наступления невысока.

В проспективном когортном исследовании Torre с соавт. [226] за33 месяца наблюдений беременность после эмболизации маточных артерий былазафиксирована только в 3,2 % наблюдений. Однако в этом исследованииучаствовали женщины, имеющие противопоказания к миомэктомии, что, скореевсего, повлияло на результаты. В других работах отмечалось, что частотанаступления беременностей после эмболизации маточных артерий также была невысока и не превышала 50 % [179], тогда как после лапароскопическоймиомэктомии достигала 75 % [64].

Имеет значение не только частота наступлениябеременности, но и частота репродуктивных потерь. Известно, что на раннихсроках после эмболизации маточных артерий она выше, чем после миомэктомиии может достигать 35-64 % [152, 179].Таким образом, очевидно, что не только миома матки, но и применяемыедля ее лечения вмешательства могут оказывать существенное влияние на7функциональное состояние репродуктивной системы.Среди возможных механизмов нарушений репродуктивной функции примиоме матки отмечают следующие: нарушение сократимости миометрия,структурныеизмененияэндометрия,локальныевоспалительныеидисциркуляторные реакции, нарушения локального гормонального гомеостаза,рецепторные и биохимические изменения в эндометрии [3, 113, 143, 192, 205,237].В процессе имплантации эмбриона важная роль, согласно современнымпредставлениям, принадлежит реципрокному взаимодействию эндометрия ибластоцисты.

Этот процесс происходит опосредованно за счет различныхпаракринных регуляторов: простагландинов, факторов роста, цитокинов, молекуладгезии и компонентов межклеточного вещества [105, 125, 147]. Изучениеэкспрессии соединений, связанных с процессом имплантации, представляетсякрайне перспективным в оценке рецептивности эндометрия. Одновременно этоможет являться инструментом в динамической оценке терапевтических эффектовразличных методов лечения миомы матки.Отмечено, что экспрессия некоторых маркеров рецептивности эндометрия упациенток с миомой матки снижена [27, 33, 49, 54, 205]. Однако полного«картирования» этих изменений до настоящего времени не проведено.Наиболее активно в литературе обсуждается вклад в процесс имплантацииинтерлейкина-1 (IL-1), интегрина αVβ3, фактора некроза опухоли (TNF-α),интерферона-гамма (IFN-γ) и лейкемия-ингибирующего фактора (LIF).

Этицитокины продуцируются эндометрием на протяжении всего менструальногоцикла. Но подъем экспрессии отмечается в фазе секреции на 19-25-й деньменструального цикла («окно имплантации»), и совпадает с периодом появлениямаксимального количества пиноподий [96, 148, 204, 205].Экспрессиюмаркероврецептивноститрадиционнооцениваютприиммуногистохимическом исследовании соскобов секреторного эндометрия.

Привысокой информативности исследования, процедура забора биоптата являетсяинвазивной и имеет свои ограничения. В связи с этим, представляется актуальным8поиск неинвазивных методик, не связанных с инструментальным вхождением вполость матки и с травматизацией эндометрия, но позволяющих достовернооценить его рецептивность. Например, существуют данные о взаимосвязиэкспрессии молекул рецептивности в эндометрии с их содержанием вцервикальной слизи [142, 169, 186, 187, 233]. Результаты этих работ пока немногочисленны и не имеют широкого применения в клинической практике.Степень разработанностиВ литературе представлено большое количество данных о влиянии миомыматки на фертильность, однако мнения исследователей не однозначны.Практически не изучена роль миомы матки больших размеров в нарушениирецептивности эндометрия.