Автореферат (Совершенствование диспансерного наблюдения, лечения и медицинской реабилитации больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией)

На правах рукописиМИШИНА Анастасия ВладимировнаСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ,ЛЕЧЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХТУБЕРКУЛЕЗОМ, СОЧЕТАННЫМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ14.01.16 – ФтизиатрияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква – 2016Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава РоссииНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессор Дитятков Александр Елизарович.Научный консультант:доктор медицинских наук, профессор Фролова Ольга Петровна.Официальные оппоненты:Стаханов Владимир Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор,ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинскийуниверситет имени Н.И.

Пирогова» Минздрава России, кафедра фтизиатрии,заведующий кафедройИванов Александр Константинович – доктор медицинских наук,профессор,ФГБУ«Санкт-Петербургскийнаучно-исследовательскийинститут фтизиопульмонологии» Минздрава России, научный консультантотдела фтизиопульмонологииВедущая организация – ГБОУ ВПО «Смоленский государственныймедицинский университет» Минздрава России.Защита состоится «___» _________ 2016 г. в «___» часов на заседанииДиссертационного Совета Д 208.040.06 в ГБОУ ВПО «Первый Московскийгосударственный медицинский университет имени И.М. Сеченова»Минздрава России по адресу г. Москва, ул.

Трубецкая, д. 8, стр. 2С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО«Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1 и насайте организации: http://www.mma.ruАвтореферат разослан «____» __________ 2016 г.Ученый секретарьДиссертационного Советадоктор медицинских наук, профессорКондрашин Сергей Алексеевич2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность работыТуберкулез, сочетанный сВИЧ-инфекцией, является серьезнойпроблемой для общественного здравоохранения и Российской Федерации. Поданным М.В. Шиловой (2014), туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией,среди больных туберкулезом в 2011 г. составлял 7,8%, 2012 г. – 9,1% и в 2013г. – уже 10,7%.

При этом показатель распространенности больныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, по вышеперечисленным годам,составлял, соответственно: 13,1, 14,3 и 15,7 на 100 тыс. населения. Попрогнозам О.Б. Нечаевой (2015), к 2020 году до 30% всех впервыевыявленных больных могут иметь одновременно с туберкулезом ВИЧинфекцию.До2012г.диспансерноенаблюдениебольныхтуберкулезом,сочетанным с ВИЧ-инфекцией, осуществлялось участковыми фтизиатрамипротивотуберкулезного диспансера (ПТД) в общей массе всех больныхтуберкулезом (Никитина Л.В.

и др., 2007; Фролова О.П. и др., 2007, 2010).Совершенно не учитывалось совместное применение противотуберкулезныхпрепаратов (ПТП) и антиретровирусной терапии (АРВТ), а также наличиетуберкулеза внелегочной локализации и других вторичных заболеваний(Фролова О.П. и др., 2014).Приказом Минздрава России № 932 от 15 ноября 2012 г. определен«ПорядококазаниямедицинскойпомощибольнымтуберкулезомвРоссийской Федерации» и создание кабинета противотуберкулезной помощиВИЧ-инфицированным в ПТД. Основной функцией кабинета являетсядиспансерное наблюдения и контролируемое лечения больных туберкулезом,сочетаннымсВИЧ-инфекцией,аосновнойзадачей–достижениеклинического излечения и медицинской реабилитации для восстановленияздоровья и возврата к трудовой деятельности, что определило актуальностьнашего исследования.3Цель исследованияСовершенствованиеэффективностилечениядиспансерногоинаблюдения,медицинскойповышениереабилитациибольныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.Задачи исследования1.

Изучить гендерные, возрастные и социальные характеристикибольных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.2. Выявить особенности диагностики, клинических форм туберкулеза,частоты внелегочных локализаций, частоты и характера бактериовыделенияи лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ), частотывторичныхзаболеванийиантиретровируснойтерапиибольныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.3.

Изучить особенности течения, исходов лечения и медицинскойреабилитации, больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.4.Определитькомбинированнойэффективностьхимиотерапиивибезопасностьамбулаторныхфеназидаусловияхприбольныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.Научная новизна исследованияВпервые изучены гендерные, возрастные и социальные характеристикиу больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, состоящих на учетев кабинете противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в г.Москве.Впервыелокализаций,изученычастотаклиническиеформы,бактериовыделения,частотахарактервнелегочныхлекарственнойустойчивости возбудителя, частоты вторичных заболеваний и АРВТ убольных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.Впервые установлена особенность течения и исходы заболевания присовременных методах лечения больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией.Впервые изучена эффективность в амбулаторных условиях феназида4при комбинированной химиотерапии у больных туберкулезом, сочетанным сВИЧ-инфекцией.Практическая значимость исследованияВпервыенаучнодоказанаобоснованностьсозданиякабинетапротивотуберкулезной помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией.ВпервыеубольныхВИЧ-инфекциейопределеныгруппысповышенным риском заболевания туберкулезом.Впервые доказана эффективность индивидуализированных режимовхимиотерапии у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.Впервые обосновано применение феназида в амбулаторных условиях вкомбинированной химиотерапии больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией.Основные положения, выносимые на защиту1.

Среди больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,преобладают мужчины в возрасте 20-39 лет, употребляющие психоактивныевещества (ПАВ) и алкогольные напитки, неработающие, ранее отбывавшиесроки в пенитенциарных учреждениях, с длительность ВИЧ-инфекции додиагностики туберкулеза от 1 до 8 лет, с 4Б и 4В стадиями заболевания,количеством CD4+ лимфоцитов в крови менее 350 кл./мкл (75,8%) и безприменения АРВТ (86,5%).2. Преобладающими клиническими формами туберкулеза, сочетаннымсВИЧ-инфекцией,былиинфильтративный(39%случаев)идиссеминированный (28,6%) туберкулез легких с бактериовыделением(56,2%) и высоким уровнем множественной лекарственной устойчивости(МЛУ) МБТ, в сочетании с туберкулезом внелегочной локализации (87,1%),другими вторичными заболеваниями (39,3%).3.

У больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, через 12мес. основного курса лечения прекращение бактериовыделения и закрытиекаверн в легких достигнуто в 68% и 46,7% случаев, при этом эффективность5лечениязависитотраспространенноституберкулезныхизменений,количества внелегочных локализаций и других вторичных заболеваний,количества CD4+ лимфоцитов в крови и при отсутствии АРВТ.4. Эффективным и безопасным в амбулаторных условиях являетсякомбинированная химиотерапия с использованием феназида с последующейиндивидуальной коррекцией по микробиологическим данным лекарственнойчувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам.Внедрение результатов исследования в практикуОсновные результаты исследования используются в работе филиала поСВАО Московского научно-практического центра борьбы с туберкулезомДепартамента здравоохранения г.

Москвы и в учебном процессе кафедрыфтизиатрии и пульмонологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова и кафедрыфтизиатрии и торакальной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.Результаты исследования вошли в Информационное письмо для врачей«Эффективностьфеназидаприхимиотерапиивпервыевыявленногодеструктивного туберкулеза легких с ВИЧ-инфекцией» (Москва, 2012).Исследование было одобрено Локальным КОМИТЕТОМ ПО ЭТИКЕпри МГМСУ им. А.И.

Евдокимова, протокол № 5 от 31 января 2012 г.Апробация работыМатериалы диссертации доложены на IX съезде фтизиатров (Москва,2011); на XX, XXI, XXII, XXIII, XXIV Национальных конгрессах поболезням органов дыхания (2010, 2012, 2014, 2015, 2011, 2013); на XVIII,XIX, XX, XXI Конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2011, 2012, 2013,2014); на Conferintei Internationale INSPIR Iasi-Chisnau (Chisnau, 2011); наВсероссийской научно-практической конференции «Совершенствованиемедицинской помощи больным туберкулезом» (Санкт-Петербург, 2011); намежрегиональнойнаучно-практическойконференции«Актуальныепроблемы фтизиопульмонологии» (Ижевск, 2012); на Всероссийской научнопрактической конференции «Актуальные вопросы военной фтизиатрии» (г.Пушкино, 2014), на VIII съезде фтизиатров и пульмонологов Узбекистана6(Ташкент, 2015).Диссертацияапробировананасовместномзаседаниикафедрыфтизиатрии и пульмонологии МГМСУ им.

А.И. Евдокимова, кафедрыфтизиопульмонологии и торакальной хирургии Первого МГМУ им. И.М.СеченоваиМосковскогонаучно-практическогоцентраборьбыстуберкулезом Департамента здравоохранения г. Москвы, протокол № 87 от12 октября 2015 г. Диссертация рекомендована к защите.Соответствие работы паспорту научной специальностиНаучные положения диссертации соответствуют шифрам и формуламспециальности: 14.01.16–фтизиатрия. Результаты проведенного исследованиясоответствуют пунктам 2, 4 области исследования паспорта специальности«Фтизиатрия».Личный вклад автораАвтору принадлежит ведущая роль в формулировке цели, задач идизайна исследования, проведен поиск и анализ литературы, осуществленообследование, амбулаторное лечение, анализ клинического материала у 178больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, находящихся надиспансерномбольнымнаблюденииВИЧ-инфекциейкабинетавпротивотуберкулезнойфилиалеСВАОМосковскогопомощинаучно-практического центра борьбы с туберкулезом Департамента здравоохраненияг.

Москвы. Автором лично сделаны выводы и разработаны практическиерекомендации.Публикации результатов исследованияМатериалыдиссертационногоисследованияотраженыв34публикациях, включая 6 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ, в томчисле в 3 в иностранных публикациях.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 208 страницах машинописного текста, нарусском языке. Состоит из введения, обзора литературы, характеристикиклинических наблюдений и методов исследования, 3 глав собственных7исследований, заключения, выводов, рекомендации для внедрения впрактику и списка литературы, который содержит 195 источников, 132отечественных и 63 зарубежных авторов.

Она иллюстрирована 45 таблицами,35 рисунками и 7 клиническими наблюдениями.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методыНастоящаяработапроводиласьнакафедрефтизиатрииипульмонологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова и в филиале по СВАОМосковского научно-практического центра борьбы с туберкулезом г.Москвы.