Диссертация (Возможности фармакологической коррекции когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией), страница 3

В этих сложных условияхснижение сердечного выброса за счет развившейся сердечной недостаточности иизбыточной АГТ ведет к гипоперфузии в зонах терминального кровообращения[76–77, 90–91, 120, 123].ПриАГизменяетсяструктурацеребральныхсосудов:развиваетсягипертрофия и происходит ремоделирование сосудистой стенки, что способствуетразвитию атеросклероза крупных и липогиалинозу мелких сосудов.

Данныеизменения могут блокировать феномен функциональной гиперемии. Клиническиэти изменения выражаются в легких или умеренных КН, когда пациентыдопускают ошибки при проведении нейропсихологических тестов за счетснижения перфузии головного мозга [22–23, 53, 63, 67, 74, 92, 127].При ДЭП, сформированной на фоне течения АГ и атеросклероза, играет рольпоражение глубинных отделов белого вещества головного мозга и базальныхганглиев, что приводит к нарушению связи лобных и подкорковых структурголовного мозга [20–22, 72, 173].КН составляют основной клинический компонент ДЭП и во многомопределяют тяжесть состояния больных. Своевременное и полноценное лечениеКН имеет большое значение как в интересах самого больного, так и в интересахего родственников, позволяя улучшить показатели качества жизни [14, 22, 26, 27–28, 167–168, 183].14Частота и выраженность КН у больных АГ нарастает по мере развития ипрогрессирования выраженности самой АГ и гипертонической ДЭП.

КН убольных АГ 2-й степени встречаются в 52,4%, из них почти половина – легкие КН(47,6%). При АГ 3-й степени КН встречаются у 90,7% больных [41, 54].Отсутствие ночного снижения АД при суточном мониторировании АДассоциировались с более низкими показателями когнитивных функций. Особеннозначительным было соотношение между АГ и КН у пациентов, не получавшихгипотензивной терапии [121].

По данным Cacciatore F. с соавт., в исследовании,в котором приняли участие 1339 пожилых пациентов, проживающих в Италии,повышенное ДАД было предиктором развития КН у пациентов 75 лет и старшебез других неврологических расстройств независимо от возраста и пола [81].Высокий уровень образования и проводимое лечение АГ играли протекторнуюроль в отношении риска развития когнитивных нарушений.В эпидемиологическом исследовании сосудистого старения (Epidemiology ofVascular Aging) [171] в течение 4-х лет наблюдались 1373 пациента в возрасте от59 до 71 года с уровнем АД выше 160/95 мм.

рт. ст. Диагноз КН ставился вслучае, если за период наблюдении балл по Краткой шкале оценки психическогостатуса (англ. Mini-mental State Examination, MMSE) уменьшался на 4 единицы иболее. Была выявлена статистически значимая связь между повышением АД иразвитием КН в течение 4 лет наблюдения, причем риск был значительно выше (в4,6 раза) у пациентов, не получавших гипотензивной терапии [171].Harrington F.

с соавт. [108] исследовал когорту 107 пациентов сартериальной гипертензией старше 70 лет без деменции и инсульта в анамнезе и116 пациентов с нормальным уровнем АД. Когнитивные функции были оцененыпри помощи компьютерной батареи нейропсихологических тестов. Пожилыепациенты с артериальной гипертензией демонстрировали статистически значимоболее низкие показатели по всем нейропсихологическим тестам: времениреакции,пространственнойизрительнойпамяти,непосредственномуотсроченному воспроизведению запоминаемых слов, скорости реакции выбора.и15В качестве потенциальных механизмов КН авторами обсуждаются инсульт,поражение белогомозговоговещества головногокровотокаимозга, нарушениегенетическиемеханизмы(аллельауторегуляциигенаапо-Е4,участвующего в патогенезе как сосудистых факторов риска – таких, как АГ,ишемическая болезнь сердца [ИБС], – так и нейродегенеративного процесса) [50,70, 108, 130, 133].Vicario А. с соавт.

[172] при обследовании 60 пациентов с АГ 65–80 лет безинсульта, сахарного диабета и гиперхолестеринемии в анамнезе и 30 пациентов снормальным АД выявили, что пациенты c АГ статистически значимо хужевыполняли все нейропсихологические тесты: у них была снижена скоростьвспоминания,онисовершалибольшеколичествоошибок,отмечалсязначительный дефицит внимания и исполнительных функций по сравнению сиспытуемыми с нормальным АД.Подобные результаты были получены и Waldstein S. с соавт., которые такжеустановили, что, независимо от уровня АД в покое, повышенная стрессиндуцированная реактивность как САД, так и ДАД ассоциируется со снижениемпоказателей непосредственного и отсроченного воспроизведения запоминаемыхслов и ухудшением показателей исполнительных функций у недементныхпациентов среднего и пожилого возраста без инсульта в анамнезе [175–178].Ряд авторов указывает на тот факт, что при развитии деменции у пациентов сАГ пожилого и старческого возраста АД нормализуется или даже снижается [122,162, 179].Skoog I.

с соавт. [162] по итогам пятнадцатилетнего наблюдения запациентами старше 70 лет установили, что у больных с исходно высоким уровнемАД после 79-летнего возраста чаще развивалась деменция, чем у лиц с болеенизкими цифрами АД. Однако, при дальнейшем наблюдении было выявлено, чтоАД пациентов с развившейся деменцией имело тенденцию к снижению, и кокончанию наблюдения разницы по уровню АД среди дементных и недементныхбольныхненаблюдалось.Авторвысказываетпредположение,что16патофизиологические механизмы, приводящие к развитию деменции, могутнегативно воздействовать и на мозговые центры регуляции АД [61, 162].Подобную гипотезу рассматривает и Kilander L.

с соавт. [121]: и КН, инарушения регуляции АД могут являться следствием наличия "немых"цереброваскулярных очагов поражения.По данным одномоментных исследований [71, 117], "немые" лакунарныеинфаркты и сосудистая деменция, характеризующиеся обширным очаговымпоражением белого вещества, как и повторяющиеся лакунарные инфарктыассоциировались с отсутствием ночных спадов АД. Изменения вариабельностициркадианного ритма АД свидетельствуют о нарушениях регулирующей функциицентральной нервной системы, опосредованной активирующими симпатическимивлияниями. Именно поэтому наибольший интерес представляет исследованиекогнитивных функций у недементных пациентов с АГ [121].Следует заметить, что в большинстве исследований акцент был сделан навзаимосвязь повышенного АД в среднем возрасте и развития КН в пожилом (75 иболее лет) возрасте.

До конца остается неясным вопрос, насколько значимымявляется влияние АГ на когнитивные функции у больных АГ молодого возраста.Однако существуют данные, что даже в подростковом возрасте более высокийуровень АД ассоциируется со снижением математических и творческихспособностей.Нам встретилось лишь несколько исследований, где оценивалась роль АГ вразвитии КН в более раннем возрасте – от 46 до 68 лет. Исследование включало5838 пациентов с АГ. Было показано наличие небольшой, но статистическизначимой отрицательной обратной связи между уровнем САД и ДАД ипоказателями когнитивных функций независимо от уровня образования, наличиясахарного диабета, цереброваскулярных заболеваний и курения.

Особеннозначительной была эта ассоциация для женщин и в отношении исполнительныхфункций (анализ информации, решение задач, выявление сходств и различий,обобщение, активность, мотивация, построение программы, умозаключение,произвольное внимание) [161]. Подобные результаты были получены Elias Р.К. и17коллегами для двух групп пациентов (18–46 и 47–83 лет) с АГ без инсульта ванамнезе [87–88].Следует отметить, что АГ является фактором риска развития когнитивныхрасстройств не только сосудистого, но и нейродегенеративного характера [156,170]. Как показывают патоморфологические данные, сосудистые изменения вголовном мозге и маркеры нейродегенеративного процесса альцгеймеровскогохарактера(сенильныеамилоидныебляшки,нейрофибриллярныевнутриклеточные сплетения, апоптоз нейронов медиобазальных лобных отделов,гиппокампа и височно-теменных долей головного мозга) встречаются достаточночасто [56, 180].

В этих случаях принято говорить о смешанном сосудистодегенеративном характере деменции. Гипоксия является фактором, ускоряющимнейродегенеративные изменения, причем особенно чувствительны к гипоксиинейроны гиппокампа [62].По мнению ряда исследователей, наличие сосудистых факторов рискаускоряет прогрессию умеренного когнитивного расстройства до деменции какальцгеймеровского, так и нейродегенеративного типа [111–113, 131, 164, 181–182]. de la Torre J.C. предлагает к обсуждению концепцию спорадической формыболезни Альцгеймера как сосудистого заболевания [170]. Сосудистые факторыриска вызывают развитие патологических изменений в веществе головного мозга(лейкоареоз, «немые» лакунарные инфаркты, инсульты), которые в свою очередьпровоцируютснижение оптимальной церебральной перфузии (феномен«нищенской»перфузии)иускоряютклиническуюреализациюнейродегенеративного процесса либо утяжеляют его течение.