Диссертация (Возможности использования ишемического прекондиционирования при ишемической болезни сердца)

ФЕДЕРАЛЬHOЕ ГОСУДАРСТВЕННOЕ БЮДЖЕТНOЕОБРАЗОВАТЕЛЬНOЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗOВАНИЯ«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиЩЕРБАКОВА ЕЛЕНА СЕРГЕЕВНАВOЗМОЖНОСТИ ИСПOЛЬЗОВАНИЯ ИШЕМИЧЕСКОГOПРЕКOНДИЦИОНИРОВАНИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКOЙ БOЛЕЗНИСЕРДЦАДиссертацияна соискание ученой степени кандидата медицинских наук14.01.05 – КардиологияНаучный руководитель:доктор медицинских наук,H.Ш. ЗагидуллинУфa – 2018ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ4ГЛАВА 1.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ141.1. Актуальность изучения ишемической болезни сердца141.2.

Ишемическое прекондиционирование161.3. Механизмы ишемического прекондиционирования181.4. Применение ишемического прекондиционирования вклинической практике221.5.Длительное ишемическое прекондиционирование261.6. Вариабельность ритма сердца у больных ИБС281.7. Артериальная жесткость и скорость пульсовой волны31ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ342.1 Общая характеристика материала и дизайнаисследования342.2.Этап I. Исследование механизмов ишемическогопрекондиционирования у больных ишемическойболезнью сердца352.3. Этап II. Исследование эффективности длительногоишемического прекондиционированияГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ47513.1. Артериальная жесткость и вариабельность ритма сердца убольных ишемической болезнью сердца513.2.

Исследование кардиоваскулярных механизмов ишемического2прекондиционирования у больных ишемическойболезнью сердца663.3. Влияние длительного ишемическогопрекондиционирования у больных ишемическойболезнью сердца89ЗАКЛЮЧЕНИЕ95Обсуждение полученных результатов95Итоги выполненного исследования (Выводы)107Практические рекомендации108Перспективы дальнейшей разработки темы108Список условных сокращений110Список использованной литературы1133ОСНОВНАЯ ЧАСТЬВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследования и степень её разработанностиСердечно - сосудистые заболевания занимают лидирующуюпозицию в структуре смертности населения и структуре смертноститрудоспособного населения Российской Федерации.

За 2015 годсмертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) составила 631,8на 100 000 населения, из них от ИБС 335,1 [35]. Актуальность даннойпроблемы диктует необходимость изучения факторов риска и поискановых методов лечения данного заболевания [38]. Основой борьбы сССЗ является выявление людей с высокой вероятностью развитиязаболеванийсердечно-сосудистойсистемыспоследующимосуществлением профилактических мероприятий.Жесткость сосудистой стенки является независимым факторомриска развития ИБС [53, 142].

Определение скорости пульсовой волнымеждукаротиднойибедреннойартериямиявляется«золотымстандартом» оценки жесткости сосудов [104]. Данный метод позволяетдиагностировать поражение сосудистой стенки на субклиническойстадии и выявлять пациентов с высоким сердечно - сосудистым риском.В норме у взрослых людей скорость распространения пульсовой волны всосудах эластического типа равна 5-8 м/с, в сосудах мышечного типа —6-10 м/с.

В последнем согласованном экспертном документе по оценкеартериальной жесткости была рекомендована новая пороговая величинаСПВ – 10 м/с [81].В настоящее время определение вариабельность ритма сердца(ВРС) признано наиболее информативной неинвазивной методикойоценки вегетативной регуляции сердечной деятельности. У большинствапациентов с ИБС отмечено снижение показателей ВРС в сравнении создоровойпопуляцией.независимымСнижениепредикторомпараметроввозникновения4ВРСпризнаножизнеугрожающихжелудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти у больных ИМ[31, 34].

Снижение вариабельности ритма сердца у больных ИБСобусловленоактивациейсимпатическойипонижениемтонусапарасимпатической нервной системы.Ишемическое прекондиционирование (ИП) миокарда являетсянеинвазивным, простым, безопасным кардиопротективным методомубольных ИБС. Феномен ИП заключается в уменьшении зоны ишемии вмиокарде или ограничении области повреждения миокарда послечередования эпизодов прерывистой ишемии и реперфузии на верхнейконечности [48]. До сих пор механизмы ИП остаются не до концаизученными.

Так, не установлена роль изменения жесткости сосудистойстенки, артериального комплаенса и сдвига вариабельности ритмасердца. Также имеются данные о том, что механизмы ИП опосредуютсячерез эндотелий. Считается, что ИП также можно использовать вклинической практике у больных ИБС при непереносимости некоторыхантиангинальных препаратов, таких как нитраты.

Кроме того, ИПрекомендуют проводить за 30-60 минут перед диагностическойкоронарной ангиографией для уменьшения риска развития контрастиндуцированной нефропатии [129]. В последнее время получены данныео положительном влиянии ИП при длительном применении [46, 67, 110,148].Цель исследования: оптимизация лечения ишемической болезнисердца с помощью ишемического прекондиционирования на основеизучения его влияния на жесткость сосудистой стенки, вариабельностьритма сердца и переносимость физической нагрузки.5Задачи исследования:1. Изучить жесткость сосудистой стенки и вариабельность ритмасердца у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения посравнению с группой контроля.2.В рандомизированномконтролируемом перекрёстномисследовании в группе контроля изучить влияние ишемическогопрекондиционирования и имитации на артериальную жесткость ивариабельность ритма сердца.3.Врандомизированномконтролируемомомперекрёстномисследовании у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения ФКIII изучить влияние ишемического прекондиционирования по сравнениюс имитацией прекондиционирования на артериальную жесткость ивариабельность ритма сердца.4.

Исследовать антиаритмическую эффективность и влияние натолерантностькфизическойнагрузкекурсовогоишемическогопрекондиционирования у больных ИБС, стабильной стенокардиейнапряжения ФК II.Научная новизна исследования. Впервые в рандомизированномконтролируемом исследовании с активным контролем изучено ипоказановлияниеишемическогопрекондиционированиянаартериальную жесткость и вариабельность ритма сердца у больных состабильнойтолерантностистенокардиейкнапряжения.физическойнагрузкеВыявленоиувеличениеантиаритмическаяэффективность курсового ишемического прекондиционирования убольных со стабильной стенокардией напряжения.

Проанализированаартериальная жесткость и скорость пульсовой волны в аорте у больныхИБС в сопоставлении с группой контроля. Показано увеличение6артериальной жесткости у больных ИБС в сопоставлении с группойконтроля.Теоретическаяипрактическаязначимостьработы.Установлены механизмы влияния ишемическом прекондиционированиинаартериальнуюопределяющиежесткостьивариабельностьантиаритмическуюэффективностьритмасердца,ишемическогопрекондиционирования.У больных со стабильной стенокардией напряжения показаноповышение толерантности к физической нагрузке и антиаритмическаяэффективность курсового ишемического прекондиционирования.Основные тактические подходы, разработанные в диссертации,внедрены в работу ГБУЗ РБ Городской клинической больницы №21.Материалы диссертации включены в курс лекций на кафедрепропедевтики внутренних болезней ФГБУ ВО БГМУ.Методология и методы диссертационного исследованияМетодология.

Методологической основой диссертации послужилиработы отечественных и зарубежных ученых на тему влиянияишемического прекондиционирования на артериальную жесткость ивариабельностьритма сердца. Первая часть исследования былапосвящена поиску и анализу научных трудов, изучающих гипотезувозможногоположительноговлиянияишемическогопрекондиционирования на артериальную жесткость и вариабельностьритма сердца.Целью эмпирического этапа исследования являлосьподтверждениеобозначенной гипотезы.

Выводы основывались настатистически обработанных результатах с соблюдениемдоказательной медицины.7принциповМетоды исследованияБольным ИБС и в группе контроля на первом этапе исследованиябыло проведено следующее обследование: измерение артериальногодавления (АД) по Короткову, пульсоксиметрия (SpO2), скоростьпульсовой волны (СПВ) и артериальной жесткости (АЖ) сосудистойстенки с помощью аппланационной тонометрии (Sphygmocor, AtCorMedical, Australia), электрокардиограмма (ЭКГ) в течение 10 мин вположении лёжа для анализа вариабельности ритма сердца (ВРС).Измерение насыщения крови кислородом производилось неинвазивнымметодом пальчиковым пульсоксиметром Beijing Choise ElectronicTechnology MD300 C1.Параметры АЖ, определяемые с помощью устройства: SP radial –периферическое систолическое артериальное давление (САД) в мм рт.ст.; Dp radial – периферическое диастолическое артериальное давление(ДАД); пульсовое давление PP radial – разница между САД и ДАД.; SPaortic –аортальное САД; Dp aortic – аортальное ДАД; Mp aortic –среднее центральное АД; индекс аугментации (AP) – прирост САДвследствиераннеговозвратаотраженнойволны.Исследуемыепараметры ВРС: SDNN – стандартное отклонение всех NN-интервалов,которое отражает все периодические составляющие ВРС; SDANN стандартное отклонение средних значений NN, за все 5-минутныеинтервалы, на которые поделен период наблюдения; высокочастотные(High Frequency — HF), низкочастотные (Low Frequency - LF) иособенно низкочастотные (Very Low Frequency — VLF) составляющиесердечного ритма.

HF показывает влияние блуждающего нерва насердечную деятельность, LF - как симпатического отдела нервнойсистемы, так и парасимпатического отдела, а соотношение LF/HF –отражает влияние на сердце отделов вегетативной нервной системы. TP(total power) – оценка активности воздействия вегетативной нервнойсистемы на ритм сердца.8Послеобследованияпроводиласьрандомизацияспомощьюгенератора случайных чисел, во время которой определялось, какаяпроцедура будет проведена у больного сначала – ИП или имитация ИП(иИП).

ИП проводилось путем проведения 3-х 5-минутных цикловналожения манжетки на предплечье с повышением АД + 50 мм рт. ст. отСАД и 3-х 5-минутных циклов отдыха между ними. Имитация ИПпроводиласьаналогичнымобразом,нодавлениевманжеткесоответствовало ДАД с целью заслепления. После ИП/иИП у пациентапроизводились измерение артериального давления по Короткову,пульсоксиметрия, определение СПВ и АЖ, ЭКГ в течение 10 мин дляанализа ВРС. На другой день (но не позже, чем через 1 неделю)проводилось перекрёстное обследование, когда группе 2 проводилосьИП, а группе 1 – наоборот – имитацияНа втором этапе исследования 26 больным ИБС, стабильнойстенокардиейнапряжения (возраст 61,6±0,89 лет) проводилосьХолтеровскоемониторированиеЭКГспомощьюрегистратора«ИНКАРТ» в течение 24 часов с последующей обработкой данных итест с 6-минутной ходьбой.