Диссертация (Научное обоснование совершенствования реабилитационной помощи после хирургического лечения пациентов с врожденными пороками сердца), страница 4

Количество приложений - 19. Диссертацияизложена на русском языке, состоит из введения, 8-и глав, включая обзорлитературы, материалы и методы исследования, 6 глав, описывающих19результаты собственных исследований, заключения, выводов, практическихрекомендаций. Библиографический список содержит 347 источников, изкоторых 132 – отечественных и 215 – зарубежных.Диссертация выполнена в рамках комплексной темы НЦССХ им.

А.Н.Бакулева(№01201002600)методологических-аспектов,«Разработканаучнонаправленныхнаобоснованныхисовершенствованиеорганизации, планирования и ресурсного обеспечения хирургическоголечения сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации».Публикации.Материалыдиссертационногоисследованияпредставлены в 59 научных публикациях, из которых 23 статьи врецензируемых научных изданиях, 2 монографии, одно методическоепособие. Отдельные результаты исследования получены и опубликованы всоавторстве. Научные работы автора, не включены в список литературыдиссертационной работы и представлены в автореферате.Личныйвкладавтора.Авторомсамостоятельнообоснованаактуальность тематики научного исследования, поставлена и достигнута цельисследования, проведен детальный анализ литературных источников по темедиссертационной работы и нормативно-правовых актов по вопросаморганизацииреабилитационнойпомощивРФ.Созданаметодика,организовано исследование, выполнено проектирование информационныхбаз данных.

Определена потребность детского населения с ВПС в коечномфонде для проведения медицинской реабилитации в РФ. Разработанаорганизационно-функциональнаямодельорганизациисистемыреабилитационной помощи детям с ВПС в РФ. На основании результатовисследования автором разработаны практические рекомендации.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучные положения диссертационной работы соответствуют пунктам2, 3, 4, 6 паспорта специальности 14.02.03 - общественное здоровье издравоохранение.20ГЛАВА1.ПРОБЛЕМЫВРОЖДЕННЫМИРЕАБИЛИТАЦИИПОРОКАМИПАЦИЕНТОВСЕРДЦАСПОСЛЕХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)ВнастоящеевремявРФотмечаетсянизкаядоступностьреабилитационной помощи при наиболее распространенных и одновременноинвалидизирующих группах заболеваний, в том числе при заболеванияхсердечно-сосудистой системы [80].

При этом, «особую категорию среди всехгрупп населения представляют дети, особенно дети-инвалиды», средикоторых в реабилитационной помощи нуждаются более 340 000 человек [80].Обеспечение потребности в реабилитационной помощи гражданам нашейстраны затрудняется в связи с такими причинами, как «отсутствиесистемного подхода в организации оказания реабилитационной помощинаселению РФ, дефицит коечного фонда для оказания помощи помедицинской реабилитации (МР): как взрослых, так и детей, как нафедеральном уровне, так и на уровне субъектов РФ» [80].В Концепции демографической политики РФ на период до 2025 года,утвержденной Указом Президента страны в 2007 году, подчеркивается, что«…развитиереабилитационнойобеспечениемаксимальнойиндустрии должно быть направлено насоциализацииинвалидов,внедрениекомплексных оздоровительных и реабилитационных программ…» [119, 120].Задачами Концепции стали: «…улучшениематериально-техническогообеспечения учреждений здравоохранения, оказывающих помощь, в томчислеэкстренную, больным, страдающим ССЗ, оснащение и кадровоеобеспечение учреждений здравоохранения, в соответствии со стандартами,созданиенеобходимыхучрежденияхслужбвмуниципальныхздравоохранения,повышениеирегиональныхдоступностивысокотехнологичной медицинской помощи указанным больным, а такжеразвитие системы восстановительного лечения и реабилитации этихбольных» [119, 120].21По данным различных авторов, частота ВПС составляет от 6,3 до 10,8на 1000 новорожденных [150, 177, 182, 188, 189, 193, 217, 267, 339].Большинство операций при ВПС в настоящее время выполняется детям [29,30].

Приоритет охраны здоровья детей в РФ и право несовершеннолетних наМР установлены статьями 7 и 54 ФЗ-323 «Об охране здоровья граждан» от21.11.2011 г. [123]. Среди документов, регламентирующих охрану здоровьядетского населения, интерес представляет, утвержденная Указом ПрезидентаРФ от 01.06.2012 г. № 761, «Национальная стратегия действий в интересахдетей на 2012 – 2017 годы», где подчеркивается, что одной из основныхпроблем детства, является неравенство между субъектами РФ в отношенииобъема и качества доступных услуг для детей и их семей [70].На международном уровне права и гарантии детей на получениенаиболее совершенных услуг здравоохранения, средств лечения болезней ивосстановления здоровья были закреплены в 1989 году в «Конвенции оправах ребёнка» [60], ратифицированной в 1990 году нашей страной [79].Одной из необходимых мер для полного осуществления этого права,является снижение уровней младенческой и детской смертности [60].Здоровьеиблагополучиеявляютсяключевымифакторамиэкономического и социального развития и имеют важнейшее значение вжизни каждого человека, для каждой семьи и всех сообществ [47].

Охраназдоровья детей является приоритетной в РФ (ст. 7, 323-ФЗ).На государственном уровне нашей страны в 2014 году был обновленважный документ: «Государственная программа Российской Федерации«Развитиездравоохранения»[80].Подпрограмма5документарегламентирует развитие МР и санаторно-курортного лечения, в том числедетям. Актуальна и близка к теме исследования первая задача подпрограммы5, а именно, «разработка и внедрение новых организационных моделей, атакже поддержка развития инфраструктуры системы МР» [80]. К 2020 годуожидается увеличение доли детей-инвалидов от числа нуждающихся,охваченных реабилитационной медицинской помощью с 68 до 85% [80].22Определена необходимость создания условий для оказания доступнойи качественной МР детскому населению, в том числе создание коекдолечивания и реабилитационных филиалов крупных лечебных учрежденийдлядетей,увеличениекоечногофонда,повышениеэффективностииспользования имеющегося коечного фонда [80].Впервые Федеральным Законом № 323 «Об основах охраны здоровьяграждан» вводится понятие МР, предусматривающей создание системы поформированию, активному сохранению, восстановлению и укреплениюздоровья населения РФ [123].

В то же время, существует нечеткоеразграничениетакихпонятийкак«медицинскаяреабилитация»и«санаторно-курортное лечение»; разнообразие вариантов обеспечения иисточников финансирования санаторно-курортного лечения граждан, что помнению Н.А. Соколовой, может привести к неэффективной организациифинансированияздравоохранительныхмероприятий[111].ПриказомМинистерства здравоохранения РФ от 20.12.2012 г.

N 1183н утвержденыдолжности врача по МР и медицинской сестры по реабилитации [82, 86].Согласно действующему законодательству, МР осуществляется вмедицинских организациях и включает в себя комплексное применениеприродных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапиии других методов [123].На сегодняшний день Минздравом Россииразработана нормативно-законодательная база для организации деятельностицентров МР (стандарты, правила, рекомендуемые нормативы) [85].В ряде законодательных актов РФ отражены понятие и правовыеосновы МР граждан страны [85, 123].

Правовые аспекты МР в РФ достаточноподробно обсуждены [98, 111]; выявлены основные проблемы, связанные снечетким разграничением понятий «МР» и «санаторно-курортное лечение»,чтотребуетсовершенствованиязаконодательствадляэффективнойорганизации проведения МР и реализации прав граждан на доступную икачественную медицинскую помощь. [111].23В литературе представлены обсуждения и результаты исследований,направленных на подготовку детей и подростков, по достижении имисовершеннолетия, к самостоятельному контролю за самочувствием исвоевременным проведением медицинских осмотров [201, 232, 244, 253, 299].В рамках модернизации здравоохранения в нашей стране созданы иреализуются программы по внедрению современных информационныхсистем в здравоохранение регионов РФ, проводятся научные исследованияпо поиску новых возможностей их применения [6, 77].

Востребованностьтаких систем возрастает [77].Оценка качества оказания медицинской помощи во многих развитыхстранах осуществляется при помощи длительно действующих регистров,формирующих достаточно полную информацию о каждом поступившем вбольницу пациенте на протяжении длительного времени [17]. Регистрыбольных ССЗ представляют собой комплексную базу формализованныхданных клинической, административной и иной информации, необходимойдля достижения конечных целей лечения, профилактики заболеваний иэкономической эффективности медицинской помощи [41].

Разработка ивнедрение ЕР в РФ для пациентов с ВПС для анализа результатовреабилитационных программ, проведенных таким больным иучетапланируемых программ в определенные сроки, необходимы.Территориальное неравенство пациентов с ВПС из различных регионовнашей страны в получении кардиохирургической и квалифицированнойкардиологической и реабилитационной помощи, необходимой этим больнымв послеоперационном периоде, удаленность регионов от федеральныхкардиохирургических центров – еще одна проблема в организации системыреабилитации данного контингента больных. Кроме того территориальнаядоступность медицинской помощи связана с поздним хирургическимлечением ВПС у детей (19,8%), а также возникновением послеоперационныхосложнений [40].24Реабилитационныепрограммыпризнанынеотъемлемойчастьюмедицинской помощи больным с ССЗ [37, 53, 139, 156]. Результаты такихпрограмм у пациентов с приобретенными пороками сердца, у больныхперенесших инфаркт миокарда, операции аорто-коронарного шунтированияхорошо изучены, их эффективность отражена в исследованиях [54, 67, 283].Среди всех врожденных пороков развития у детей первое место почастоте возникновения занимают ВПС, что составляет 31,5% [109].Наиболеечастой причиной инвалидности являются пороки костно-мышечной системы и ВПС (20%), (рис.

1) [109].2%1%1% 1%2%Костно-мышечная сиситема3%Сердечно-сосудистая системаРасщелина губы и / или нёба4%27%5%Органы зренияЦентральная нервная системаХромосомные болезни5%Желудочно-кишечный трактМочевыделительная система9%Дыхательная системаНаследственные синдромыВПР кожи20%10%Множественные пороки развитияПоловая система10%Другие ВПРРисунок 1. Распределение инвалидности от врожденных пороков развития(ВПР) по системам [109].Частота ВПС не имеет тенденции к снижению и, по данным различныхавторов, составляет в среднем 8 случаев на 1000, родившихся живыми, детей[146,о176,177,необходимости181,223,периодического268,311].обновленияСообщаетсяданныхораспространенности ВПС у детей, как в целом, так и для конкретных видовпороков, с целью обеспечения более специализированной помощи этомуконтингенту пациентов, особенно в редких и сложных случаях [311], чтоважно для организации МР. На протяжении двух последних десятилетийструктура младенческой смертности практически не изменилась [78].

ВПСстоят на втором месте в числе причин младенческой смертности, приводят к25детской инвалидности [35, 109, 115, 252]. Хирургическая коррекция ВПС,даже радикальная, не всегда позволяет полностью устранить нарушениефункции кровообращения, устранить или компенсировать ограниченияосновных категорий жизнедеятельности [97], что необходимо учитывать припланировании МР.Проанализировав данные о заболеваемости и смертности больных ВПСв различных странах мира, Bernier P.L. и соавторы, пришли к выводу, чтоосновная, глобальная проблема ВПС на сегодняшний день, связана сосложностью организации помощи всем пациентам с данной патологией из-занеравных условий доступности к получению медицинской помощинаселения разных стран [146], в том числе по МР.В резолюции 58-й сессии Всемирной Ассамблеи здравоохранения(Женева, 2005 г.) обращено внимание на то, что «инвалиды играют важнуюроль в жизни общества, а средства, затраченные на их реабилитацию,являются средствами, затраченными с пользой».

В то же время,80%инвалидов, включая детей-инвалидов, проживают в странах с низкимуровнем дохода, и бедность еще более ограничивает их доступ к основнымслужбам здравоохранения, включая службы реабилитации [173].В научных публикациях все активнее рассматриваются вопросыотражающие специфику, проблемы, возможности, перспективы развития иприменения государственно-частного партнёрства (ГЧП) в здравоохранении;особенноактуальнымистановятсяработы,касающиесямеханизмовреализации ГЧП в практическом здравоохранении [44, 63, 112].Вполне естественно, что в сложившихся современных экономическихусловиях в РФ, приведших к бюджетному недофинансированию рядаотраслей экономики, важным элементом совершенствования качестваоказания медицинской помощи гражданам нашей страны становитсяразвитие ГЧП в здравоохранении.