Диссертация (Острый обструктивный и необструктивный пиелонефрит - иммунные и оксидантные нарушения)

1ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВА МИНИСТЕРСТВАЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ(СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)На правах рукописиДжаримок Анзаур РамазановичОстрый обструктивный и необструктивный пиелонефрит:иммунные и оксидантные нарушения14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология14.01.23 - урологияДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучные руководители:академик РАН,доктор медицинских наук,профессор Караулов А.В.доктор медицинских наукШатохин М.Н.Москва – 20172ОГЛАВЛЕНИЕстр.ВВЕДЕНИЕ …………………...………………………………..…................ 3ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………….

11Глава 1. Роль иммунитета в патогенезе острого пиелонефрита…….……. 11Глава 2. Оксидантные нарушения и дисфункция эндотелия припиелонефрите………………………………………………………………………..23СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ………………..….......................... 35Глава 3. Материалы и методы исследования ………………………..…….. 353.1. Характеристика клинических наблюдений ..……..…………....…. 353.2.

Иммунологические методы исследования ……………………….. 373.3. Методы исследования оксидантного статуса…………………….. 383.4. Статистическая обработка полученных результатов ………....…. 39Глава 4. Состояние иммунного статуса на системном уровне иэффективность базисного лечения при остром необструктивном иобструктивномпиелонефрите……………………………………………………………40Глава 5.

Изменение показателей иммунного статуса на локальномуровне и эффективность базисного лечения при остромнеобструктивном и обструктивномпиелонефрите………………………………………..48Глава 6. Оксидантные нарушения на системном и локальном уровне приостром необструктивном и обструктивном пиелонефрите……………….. 53Глава 7. Взаимосвязь между иммунными и оксидантными показателямиу больных острым необструктивным и обструктивнымпиелонефритом……………………………………………………………………………..62ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………………………………………………..

68ВЫВОДЫ.…………………….…………………………………….……….853ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………… . 88СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………………... 90СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ………...……………………………….……… 924ВВЕДЕНИЕАктуальность научного исследованияОстрыеихроническиеформыпиелонефритаявляютсясамымираспространенными заболеваниями мочевой системы во всех возрастных группах.Частота встречаемости пиелонефрита у взрослого населения составляет 0,8-1,5 на1000 человек. Только среди жителей России ежегодно регистрируется болееполумиллиона новых случаев этого заболевания. В последние годы увеличиваетсядоля малосимптомных и атипичных вариантов пиелонефрита, что создаетопределенные трудности для раннего распознавания и своевременного лечениягнойно-деструктивных форм заболевания [2, 48, 122, 162, 44].Настораживает рост доли пиелонефрита в структуре основных причинтерминальной хронической почечной недостаточности (ХПН). В Россиипиелонефрит в структуре причин ХПН занимает второе место и на его долюприходится 17,1% [137, 160].

Острый пиелонефрит представляет собойинфекционный воспалительный процесс, локализующийся в чашечно-лоханочнойсистеме почки и интерстициальной ткани. Проникновение патогенов вовнутреннюю среду организма приводит к мобилизации иммунной системы.Ключевым событием при этом является контакт патогена с клетками иммуннойсистемы, формирующими первую линию защиты и способными фагоцитироватьи/или уничтожать микробные агенты. Такими клетками являются лимфоидные,эпителиальные и миелоидные, причем последние осуществляют фагоцитоз,внутриклеточный киллинг (нейтрофилы, моноциты, макрофаги, миелоидныедендритные клетки) и внеклеточный киллинг (эозинофилы, нейтрофилы) [44, 122,161].Хронизацию и развитие гнойно-деструктивных форм пиелонефритасвязывают с неблагоприятными экологическими факторами, недостаточносвоевременным и адекватным лечением инфекционного процесса на фоненесовершенства иммунного ответа на возбудители, в качестве которых5выступают,главнымобразом,условно-патогенныемикроорганизмы.Этибактерии эволюционируют в направлении «ускользания» из-под контроляиммунной системы и, находясь под селекционным давлением антропогенных иприродных воздействий, в последние десятилетия повысили свою вирулентность,адгезивность и устойчивость к этиотропным препаратам [6, 56, 103, 165].Развитие и исход воспалительного процесса зависит от состоянияврожденного и адаптивного иммунитета, важными составляющими которогоявляется цитокиновая сеть и система комплемента [7, 44, 92, 98, 126, 173, 223].

Помере прогрессирования бактериального воспаления в почке и хронизациипроцесса развивается иммунологическая недостаточность. Это зависит отперсистирования бактериальной флоры, перекрестного антигенного воздействия,снижения иммунной резистентности, и негативных эффектов длительнойантибактериальной терапии на иммунитет [4, 29, 56, 65, 165].Окислительный стресс при сниженной антиоксидантной защите являетсяпатогенетическим звеном в развитии многих заболеваний, таких как рак, диабет,сердечно-сосудистые,неврологические,легочные,профессиональныезаболевания, различные поражения поджелудочной железы, печени [38, 49, 51, 64,177].Исключением не являются и урологические заболевания, в большей степениэто касается воспалительных заболеваний предстательной железы и почек [11, 14,100, 173, 238].Согласно наиболее используемой классификации, выделяют серозный,гнойный острый пиелонефрит и некротический папиллит, при этом от формызаболевания зависит лечебная тактика.

При первичном (необструктивном)пиелонефрите ведение больных консервативное, при вторичном (обструктивном)помимо антибактериальной и противовоспалительной терапии необходимохирургическое вмешательство [47, 122, 162]. Таким образом, исходы острогопиелонефрита зависят от иммунной резистентности, степени оксидантныхнарушений, формы клинического течения и эффективности базисного лечения. В6связи с этим, необходимость изучения изменений иммунного и оксидантногостатуса у больных острым пиелонефритом до и после базисного лечения в строгоподобранных группах является крайне актуальным.Степень разработанности проблемыТаким образом, в современном понимании патогенеза пиелонефрита особоезначение имеют нарушения иммунитета и мембранопатологические изменения,как, например, процессы липопероксидации, повышенной активности эндогенныхфосфолипаз, недостаточная активность антиоксидантов, реализующих своиэффекты в очаге воспаления [13, 118, 128].

При этом широкий переченьобнаруженных факторов, а также отдельные вопросы, касающиеся механизмовразвития иммунной недостаточности, мембранодестабилизации, приводящие кхронизации и прогрессированию заболевания, изучены недостаточно и требуютуточнения.Кроме этого, показатели окислительного стресса и антиоксидантной защитымогут служить информативными тестами для оценки тяжести заболевания, егопрогноза, эффективности лечения и проведения профилактических мероприятий.Также остаются недостаточно изученными системные и локальные иммунные иоксидантные нарушения у больных острым необструктивным и обструктивнымпиелонефритом. Вместе с тем своевременная коррекция этих расстройств a prioriможет снизить риск развития ряда серьезных осложнений и хронизациизаболевания [23, 24].Цель исследования – установление характера и направленности иммунныхи оксидантных нарушений до и после базисного лечения у больных острымнеобструктивным и обструктивным пиелонефритом.Задачи исследования:1.Установить особенности иммунных нарушений на локальном исистемном уровнях у пациентов с острым необструктивном пиелонефритом.2.Выявить выраженность иммунных изменений у пациентов с острымобструктивным пиелонефритом.73.Определить характер и направленность оксидантных расстройств насистемном и локальном уровне у пациентов с острым обструктивном инеобструктивным пиелонефритом.4.Установить эффективность базисного лечения в коррекции иммунныхи оксидантных нарушений у пациентов с острым необструктивным иобструктивным пиелонефритом.5.Определить взаимосвязи между лабораторными иммунными иоксидантнымипараметрамиубольныхострымнеобструктивнымиобструктивным пиелонефритом.6.Определитьдостоверныекритериидляоценкивыраженностииммунных и оксидантных расстройств у больных острым необструктивным иобструктивным пиелонефритом.Научная новизнаДополнены представления о степени и характере изменений системных илокальных иммунологических и оксидантных показателей при необструктивной иобструктивной формах острого пиелонефрита, в частности установлены болеевыраженные изменения содержания цитокинов, компонентов комплемента,оксидантных показателей в плазме крови и моче у пациентов с обструктивнойформой по сравнению с больными необструктивным пиелонефритом.Установлено, что после проведенного базисного леченияосталисьнарушенными при необструктивной форме острого пиелонефрита 41,1%, аобструктивной 73,2% параметров иммунного и оксидантного статуса, чтосвидетельствует о менее эффективной коррекции иммунных и оксидантныхнарушений при обструктивной форме пиелонефрита.Выявленытесныекорреляционныесвязимеждуисследованнымииммунными и оксидантными параметрами на системном: уровень МДА и СМNOкоррелирует с показателями иммунного статуса, а IFNα и НСТ-сп.