Автореферат (Качество жизни и респираторная функция у пациентов, излеченных от туберкулеза легких), страница 5

Поэтому для оценки эффективности лечения SGRQможно использовать независимо от параметров спирометрии. Необходимоотметить, что во всех случаях разница между результатами первого иповторного осмотров по SGRQ была статистически достоверной.В таблице 4 представлены общие характеристики анкет качества жизни ишкал симптомов. Таблица имеет демонстративное значение и сравниваетразные свойства анкет и шкал, которые могут быть использованы для оценкикачества жизни и эффективности лечения.У больных с туберкулезом легких и ПТИ анкета SGRQ имеет хорошуюдостоверность, надежность, повторяемость и лучшую чувствительность кизменениям при лечении. Поэтому она является методом выбора изисследуемых инструментов для оценки КЖ и эффективности лечения, акомпонентанкеты«Активность»интенсивности одышки.можноиспользоватьдляоценки27Таблица 4.Общая характеристика анкет качества жизни и шкал симптомов.ПоказательДостоверностьНадежностьНадежностьЧувствительность(корреляция с(альфа(тест-ретест(величинаОФВ1)Кронбаха)корреляция)эффекта)Кашель, баллы-0,32**-0,91**0,24Мокрота, баллы-0,34**-0,92**0,20MRC, баллы-0,52**-0,90**0,06OCD, мм0,53**-0,80**0,42BDI, баллы0,51**0,870,75**0,08SOBQ, баллы-0,46**0,950,88**SF-36/ФКЗ, баллы0,37**0,840,61**0,28SF-36/ПКЗ, баллы0,120,780,92**0,61SGRQ, Общая оценка, %-0,56**0,890,98**0,47CRQ, Общая оценка, баллы0,180,860,98**0,27Примечание: ** - p<0.01; * - p<0.05-28Одной из задач работы было выявление факторов, которые могут влиять наухудшение качества жизни.Из показателей функции внешнего дыхания в наибольшей степениопределяет качество жизни ОФВ1.

На каждый процент уменьшения ОФВ1качество жизни по анкете госпиталя Святого Георга (SGRQ) ухудшается на 0,45единицы. ОФВ1 описывает 31% изменчивости качества жизни (p<0,001) (табл.5). Зависимость КЖ от ОФВ1 показана на рисунке 3.Рисунок 3. Зависимость Общей оценки SGRQ от ОФВ1 и линиятренда.Прим. Прерывистой линией показаны верхний лимит нормы для всехкомпонентов SGRQ и нижняя граница нормы для ОФВ1.29Таблица 5.Влияние различных факторов на качество жизни (по общей оценкеSGRQ на основании линейного регрессионного анализа).ПоказательКорреляцияКоэффициентрдетерминацииОдышка (шкала MRC)0,700,49<0,001ОФВ10,560,31<0,001Психическое здоровье0,520,27<0,001Кашель0,480,23<0,001Мокрота0,440,19<0,001Возраст0,410,17<0,001Длительность заболевания0,310,10<0,001Статистический анализ показал, что в наибольшей степени на КЖ влияетвыраженность одышки. Выраженность одышки может описывать 49%изменчивости качества жизни.

Эмоциональное состояние может определять27% изменчивости КЖ. Наличие кашля и мокроты также могут влиять на КЖ(табл. 5).Другимифакторами,которыемогутвлиятьнаКЖ,являются,распространенность ПТИ, большой объем оперативного вмешательства,исходная форма туберкулезного процесса, возраст, наличие МБТ в анамнезе,длительность заболевания, уровень образования, наличие рецидива.Для определения информативности теста с шестиминутной ходьбой (ТШХ)у больных с ПТИ, его корреляции с показателями спирометрии и качестважизни, тест выполнили 69 пациентов с ПТИ в возрасте от 25 до 82 лет.Из всех параметров ТШХ наиболее сильную корреляцию с показателямифункции легких и качеством жизни имела дистанция ТШХ в метрах.

Неудалось выявить преимуществ должных величин ТШХ и работы ТШХ перед ихабсолютным значением. Наиболее сильную корреляцию результат ТШХ имел с30показателями качества жизни, характеризующими физическую активность иодышку (MRC, SGRQ-активность, SOBQ). Корреляция ТШХ с показателямиспирометрии свидетельствуют о взаимосвязи между степенью нарушенияфункции дыхания и толерантностью к физической нагрузке.

Корреляция ТШХспоказателямикачестважизнипоказываетвозможностьулучшениясамочувствия при увеличении толерантности к физической нагрузке послепроведения курса реабилитационных мероприятий.Снижение функции внешнего дыхания (ОФВ1 менее 80% должных величин)было одним из наиболее важных прогностических факторов низкого результатаТШХ. Так снижение ОФВ1 менее 80% значительно увеличивало рисксниженной толерантности к физической нагрузке (ТШХ менее 450м) посравнению с нормальным показателем ОФВ1 (ОШ - 6,74; ДИ – 1,26-47,77;p<0,01).Основными факторами, влияющими на результат ТШХ, были нарушенияфункции внешнего дыхания, возраст, наличие одышки. Другими факторами,способствующими низкой толерантности к физической нагрузке являютсябактериовыделение в анамнезе и рецидивы туберкулеза, низкий уровеньобразования.Выполнениеспирометриичастоневозможноиз-заотсутствиядиагностического оборудования, поэтому необходимо искать простые методыдля определения вероятности нарушений функции внешнего дыхания.Результаты ROC-анализа показали, что компоненты общей анкеты SF-36использовать для определения вероятности снижения функции внешнегодыханиянецелесообразно.Специальныеанкетыпоказалибольшуюинформативность для прогноза снижения функции внешнего дыхания.

Дляобщей оценки SGRQ площадь под кривой была больше у мужчин, чем уженщин.Оптимальная точка разделения была более 23% во всех группахбольных.Неудовлетворительная тест-ретест корреляция BDI и низкая специфичностьMRC показывают, что для прогноза данные шкалы нужно использовать с31осторожностью. В то же время SOBQ и OCD имеют достаточно хорошиехарактеристики, для того что бы их использовать для оценки больных с ПТИ.Однако, величина общей суммы SGRQ, SOBQ и OCD не отличаются дляпрогноза ОФВ1 менее 60% и 80% должных величин, что ограничивает ихиспользование для скрининговой оценки.Результаты ROC-анализа показали, что использование пикофлоуметриииявляется главной возможностью и более точным методом по сравнению собщими и специальными анкетами для определения вероятности нарушенийфункции внешнего дыхания.

Пациенты с ПСВ менее 80% (особенно с менее70%)имеютвысокуювероятностьсниженнойфункциилегких(чувствительность 80,2% и специфичность 88,9%), поэтому этот критерийможно использовать для скрининговой оценки (рис. 4).Рисунок 4. Сравнение ПСВ, общей оценки SGRQ и SF-36/ФА дляопределения вероятности снижения функции внешнего дыхания (ОФВ1менее 80%). Прим. * - p<0,05 по сравнению с ПСВ.32Рестриктивные нарушения у больных с ПТИ были выявлены в 14,8%случаев. Выявление рестриктивных нарушенийбодиплетизмографии.Однако,длявозможнопроведенияс помощьюбодиплетизмографиинеобходимо дорогостоящее оборудование, которое имеется только в крупныхмедицинских центрах. Поэтому необходимы какие-либо методы для выявлениягруппы больных с высокой вероятностью рестриктивных нарушений.Анализ ROC-кривой показал, что если выбрать оптимальную точкуразделения для ФЖЕЛ менее 85% должных величин, то чувствительностьданной величины составила 94,2%; специфичность - 91%.

Таким образом,бодиплетизмографию целесообразно выполнять у пациентов с высокойвероятностью рестриктивных нарушений (ФЖЕЛ менее 85%) или для оценкигиперинфляции легких при выраженной бронхообструкции.Постоянное назначение ингаляционных бронходилятаторов рекомендованопри наличии симптомов (одышка, кашель, мокрота). Многокомпонентныеанкеты (SGRQ) дают широкий спектр оценки самочувствия больного. Поэтомудаже в норме величина оценки может составлять до 15%.ROC-анализ показал, что у больных с обструктивными нарушениямиреспираторной функцииувеличение общей оценки SGRQ более 20%становится для больного клинически значимым, т.е. пациенты указываютналичие значимой для них симптоматики по принципу «да» или «нет»(площадь под кривой – 0,855; чувствительность – 72,3%; специфичность –91,3%; p<0,001). Для других компонентов анкеты госпиталя Святого Георга(SGRQ) площадь под кривой оказалась значительно меньше (для всех кромекомпонента симптомы p<0,05).Основанием для направления на реабилитационные мероприятия может бытьналичие плохой толерантности к физической нагрузке.

Выявить группу снизкой толерантностью к физической нагрузке с высокой вероятностью можнос помощью спирометрии. ROC-анализ показал, что у 75% больных с ПТИ иОФВ1 менее 65% дв результат ТШХ может быть менее 450 м. Больные срезультатом более 450 м имеют хорошую толерантность к физической нагрузке33и значительно менее выраженную одышку. ТШХ является важным показателемтолерантности к физической нагрузке, который можно использовать для оценкиэффективности лечебных и реабилитационных мероприятий.Одышка средней степени тяжести по шкале MRC приводит к болеемедленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста илипоявляется необходимость делать остановки при спокойной ходьбе по ровнойповерхности, что значительно ограничивает физическую активность иухудшает качество жизни и поэтому является наиболее важным признаком.ROC-анализ показал, что одышка средней степени тяжести имеется у больных сОФВ1 менее 60% дв (площадь под кривой – 0,846; чувствительность – 72%;специфичность – 89,6%; p<0,001).

Поэтому спирометрический критерий ОФВ1менее 60-65% должных величин можно использовать как критерий отбора дляреабилитационных мероприятий.Таким образом, после излечения от туберкулеза легких, кроме курсовпротивотуберкулезной терапии, необходим регулярный спирометрическийконтроль. Больные снарушениями легочной функции после излечения оттуберкулеза нуждаются в постоянном врачебном контроле и дополнительномлечении: проведении реабилитации, мероприятий по прекращению курения,оптимизации лекарственной терапии, образовательных программах.Выводы1. Различные по характеру и выраженности посттуберкулезные изменениявыявленыу97,4%пациентов,излеченныхоттуберкулезалегких.Посттуберкулезные изменения у 71,7% пациентов с клинически излеченнымтуберкулезом легких не выходили за пределы одной доли.

Сопутствующиезаболевания имели 53% пациентов. В целом, 39% больных с клиническиизлеченным туберкулезом легких имели жалобы на одышку и кашель.2. Нарушение вентиляционной функции легких имели54,8% больных,излеченных от туберкулеза легких. Нарушения функции внешнего дыханияимели преимущественно обструктивный характер. Снижение функции легких34выявлено в 37,0% случаев, а клинически значимые нарушенияфункциивнешнего дыхания выявлены в 17,9% случаев.3.