Диссертация (Комплексное исследование инвалидности вследствие ишемической болезни сердца в Российской Федерации и научное обоснование приоритетных мер по совершенствованию системы медико-социальной реабилитации), страница 7

в 13 субъектах Российской Федерации с 1 сентября 2015 года стартовалПилотный проект «Развитие системы медицинской реабилитации в РоссийскойФедерации». Основная цель проекта заключается в придании реабилитациистатуса отдельной медицинской специальности, что требует коренной реформы33этого сегмента медицины (Иванова Г.Е., 2016). Если до 2011-2012 гг.реабилитационные мероприятия носили характер восстановительного лечения безединой концепции реабилитационной службы и соответствующей правовой базы,то Федеральный Закон от 21.11.2011 г.

№323-ФЗ «Об основах охраны здоровьяграждан в Российской Федерации» в статье 40 впервые законодательно закрепилпонятие «медицинской реабилитации» и право граждан на осуществлениереабилитационной помощи, а Приказом Министерства здравоохранения Россииот 29.12.2012 г. №1705н был утвержден «Порядок организации медицинскойреабилитации»,предусматривающийновыеподходыкпроведениюреабилитационных мероприятий.Несоответствие характера реабилитационных мероприятий, проводимых попрежнейсистемекардиологиикардиореабилитации,проявляетсянавсехновымдостижениямсовременнойоказаниямедицинскойэтапахреабилитационной помощи.Несостоятельным на сегодняшний день является положение о началереабилитационных мероприятий лишь после завершения острого периодазаболевания.

Раннее начало реабилитации больных с острым коронарнымсиндромом уже на I этапе при соблюдении индивидуального подхода, отсутствиипротивопоказаний, постоянном контроле переносимости и эффективностибезопасно и доступно: снижается сердечно-сосудистая смертность, уменьшаетсячисловозможныхвосстанавливаетсяосложнений,трудоспособностьповышаетсяпациентов,физическаяочемактивностьисвидетельствуютмногочисленные научные и клинические исследования (Аронов Д.М., БубноваМ.Г., 2010; Ширлина Н.Г.

с соавт., 2016). Реабилитационные мероприятия наданном этапе заключаются в проведении режима быстрой активации всоответствии с общим состоянием больного и активной психологической помощи(Помешкина С.А. с соавт., 2012; Крючкова О.Н. с соавт., 2015; Тривоженко А.Б. ссоавт.,2015).Адаптированныефизическиетренировкипослеоперационном периоде у больных, подвергшихсядыхательнуюфункцию,предупреждаютатрофиювраннемХРМ, улучшаютскелетныхмышци34способствуют безопасному возвращению к обычным повседневным нагрузкам(El-Ansary D., Waddington G., Adams R., 2007; Zanotti E., Felicetti G.et al., 2003;Bjarnason-Wehrens, Mayer-Berger W. et al., 2004; SteinR., Maia C.P.

et al., 2008).Большоевниманиевзарубежнойкардиореабилитацииинформированию, психологической поддержкеуделяетсятакжеи обучению больного послеострого коронарного синдрома в условиях блока интенсивной терапии (AndersonJ.L., AdamsC. D. AntmanE. M., et al., 2011).Актуальной остается проблема постстационарного ведения больного ИБС,требующееполноценнуюреабилитациюдлядальнейшейкомпенсациинарушенных функций организма и постепенного восстановления физическойработоспособности. Так, Шкарупа О.Ф. указала на низкую толерантность кфизическим нагрузкам у 81,5% пациентов с ИБС, поступающих на IIмедицинскойреабилитациипослекоронарногошунтированияэтап(КШ),ипредложила программы медицинской реабилитации с учетом реперных точекконтроля, повышающих эффективность II реабилитационного этапа (ШкарупаО.Ф., 2014).Многочисленные научные исследованиякакотечественных,такизарубежных авторов подтверждают необходимость осуществления II этапареабилитациивмультидисциплинарнойспециализированныхкомандой,Центрахреабилитацииобеспечивающейсвзаимодействиеспециалистов разного профиля в принятии сбалансированных решений поведению больных (Юдин В.Е.

Щегольков А.М., Шкарупа О.Ф., 2014; Ким Е.Р. ссоавт., 2015). В рамках национальной программы «Здоровье» вводятся вэксплуатацию кардиохирургические центры нового поколения с широкимивозможностями проведения современных оперативных методик и с полнымкомплексомреабилитационныхмероприятий,темсамымзначительноповышаются доступность и качество кардиохирургической помощи населению(Барбараш О.Л., Самородская И.В. с соавт., 2016). В то же время Теринова В.В.,оценивая результативность маршрутизации реабилитации в Челябинске, пришла квыводу о нерентабельности создания полноценных кардиореабилитационных35центров с полным штатом на региональном уровне и рекомендует сосредоточитьпроцесс реабилитации на II этапе в реабилитационных отделениях на базегородских клинических больниц (Теринова В.В., 2017).Весьма важное значение в предупреждении инвалидизации и снижениисверхсмертности отсердечно-сосудистых заболеваний имеет комплексная,научно обоснованная и целостная система кардиореабилитации в амбулаторнополиклинических условиях – III этап реабилитации (МахмудА.М., 2006;Соколова И.А.

с соавт., 2012; Фитилёв С.Б. с соавт., 2017; Ebrahimi M et al., 2011;Hahmann HW., 2012), требующий на сегодняшний день, возможно, самыесерьезные реформы в системе реабилитации кардиологических больных ввидуналичиярядаограничиваетсяпроблем:медицинскаяназначениемнемедикаментозныеметодыпомощьлекарственныхреабилитациинаэтомпрепаратов,частоэтапеобычноприигнорируются:этомнеосуществляются в должной мере образовательные программы для больных,повышающиеихприверженностьквыполнениюреабилитационныхмероприятий, включая полноценную вторичную профилактику, не проводятсяконтролируемые и адаптированные физические тренировки (Шютт А. с соавт,2005; Горбаченков А.А., 2006; Ибатов А.Д., 2007; Кром И.Л., 2007; КлимашеваС.Б., 2008; Осадчий К.К., 2009; Свет А.В., 2009; Чернышев А.В., 2010; РыжиковаИ.Б., 2010; Корженков Н.П., 2010; Александров С.А., 2011; Бенделиани Н.Г.,2012; Буларкиева Э.А., 2015; Гальцева Н.В., 2015; Бойцов С.А., СамородскаяИ.В., 2015; Концевая А.В., Мырзаматова А.О.

с соавт., 2016; Аронов Д.М.,Бубнова М.Г., 2017; Кондрикова Н.В. с соавт., 2017; Каусова Г.К. с соавт., 2017;Горбунова Е.В. с соавт., 2018; Taylor R.S., Brown A., Ebrahim S. et al, 2004;Santaularia N. et al., 2013). В США только 18-20% больных ИБС проходят полнуюкомплексную реабилитационную программу, в Европе этот показатель достигает35% (Suaya J.A. et al.,2007; KaroffM. et al., 2007). В Кыргызстане охватреабилитационной помощью на амбулаторном этапе лиц, перенесших ОКС, непревышает 30% (Буларкиева Э.А., 2015).

По данным Бенделиани Н.Г. (2012)только 57% оперированных больных ИБС наблюдаются у кардиолога, а36международные исследования EUROASPIRE IV (2016)выявили, что менееполовины пациентов с ишемической болезнью обращаются к программам попрофилактике и реабилитации сердца.Аронов Д.М., Бубнова М.Г. оценивают адаптированные физическиенагрузки на III этапе реабилитации больных с ИБС как «самостоятельное ценноелекарство» (Аронов Д.М., Бубнова М.Г., 2017). По данным Taylor R.S.,дозированные физические тренировки умеренной интенсивности снижаютсмертность от сердечно-сосудистых осложнений на 26% (Taylor R.S. et al, 2004).Метаанализ нескольких рандомизированных исследований ExtraMatchвыявилснижение смертности на 35 % у больных с сердечной недостаточностью на фонеадаптированных физических нагрузок (Piepoli M.F.

et al., 2004; Zwisler A.D. et al,2008; O'Connor C.M. et al., 2009). P.A.Ades разработал программу физическихтренировок для больных ИБС с ожирением, способствующий снижению массытела и улучшению липидного профиля (Ades P.A. et al, 2010).Высокий уровень тревожности и депрессии у больных, перенесших ОКСили оперативное вмешательство, – а по данным Рыжиковой И.Б., тревожнаясимптоматика у этой категории больных наблюдалась в 66%, депрессивная – в47% случаев – требуют обязательного включения в программу реабилитации наIII этапе психологической коррекции и проведения соответствующего обучения в«Школах для больных ИБС/для перенесших ХРМ» (Рыжикова И.Б., 2010;Карасаева Л.А. с соавт., 2014; Yanagita M et al., 2006; De Jonge P et al., 2006; CrispR., 2007; Simsek C et al., 2008; Hosseini SH et al., 2014).Встречаются работы, посвященные медицинской реабилитации инвалидоввследствиеишемическойтолерантностикболезнифизическойпожилогонагрузке,возрастасполиморбидности,учетомнизкойпреобладаниядепрессивного поведенческого комплекса (Удалов В.А., 2005; Орлова О.И., 2009;Глазкова Е.И., 2015, 2018; Имаева А.Э.

с соавт., 2016; Bruchas RR et al., 2013;Mandic S et al., 2013; Ferrari AJ et al., 2013; Charlson FJ et al., 2013; Walters P et al.,2014; Laferton JA et al., 2015).37Несмотря на высокую распространенность факторов риска ИБС средивзрослого населения, их частое сочетание и взаимоусиливающее действие, долябольных, мотивированных к изменению образа жизни, все еще остается низкой(Moss SJ., 2009; Plichart M et al., 2009; Strandberg TE et al., 2012; Ritchey MD et al.,2014).

Среди лиц, перенесших инфаркт, 71% курильщиков не настроены на отказот пагубной привычки, 83% больных не занимаются регулярными физическимитренировками (Рыжикова И.Б., 2010).Следует отметить, что этапная система оказания реабилитационной помощипредполагает наличие четких критериев перехода от этапа к этапу, единойсистемы управления маршрутизацией больных и инвалидов по всем службаммедицинской и социальной реабилитации.

Кроме того, определенные сложности вреабилитационномпроцессевозникаютиз-занедостаточнойразработкистандартов оказания реабилитационной помощи, особенно на II и III этапах;отсутствии утвержденныхпротоколов ведения больных ИБС на этапереабилитации, а также единых методик и программ реабилитации; неразвитойинформационной составляющей и несформированной в полной мере нормативноправовой базой (Шестаков В.П., 2008; Бобровицкий И.П., Василенко А.М., 2013;Шкарупа О.Ф., 2014; Юдин В.Е., 2014; Воробьев В.А., Зайцев А.А., 2015;Рогачева Т.В., 2015; Ширлина Н.Г., 2016).