12500-1 (Експертна оцінка доцільності і ефективності ручних внутріматкових втручань в родах і ранньому післяродовому періоді)

Експертна оцінка доцільності і ефективності ручних внутріматкових втручань в родах і ранньому післяродовому періоді

( по матеріалах Ковельського пологового будинку за 1999-2001 рр.)

Науково-пошукова робота

Виконала лікар-інтерн з акшурства і гінекології Маковецька Л.В.

Кафедра акушерства і гінекології

Волинський філіал

Луцьк 2001 р.

Аналіз історії родів

На базі ковельського пологового будинку мною проведено ретроспективний клініко-статистичний аналіз 100 історій родів та індивідуальних карт вагітних, якими під час пологів проводились ручні внутріматкові втручання (РВВ).

Аналіз проводився за період від серпня 1999 р. до (січня 2001 р).

Загальна кількість пологів за цей періодж 1800. Із них з ручним втріматковими втручаннями – 100, що складає 5,5%.

При вивченні анамнестичних даних виявлено, що за віком жінки розподілились слідуючим чином: таб 1

З даної таблиці видно, що жінки до 25 років складають 35%. Звертає на себе увагу збільшення частоти РВВ після 26 і особливо 30-ти років, що разом складає 65%. З збільшенням віку вагітної виникає більш патологічних станів статевих органів (збільшується кількість абортів, запальних процесів, геніталій), які обтяжують протікання вагітності та родів.

Серед обстежених жінок:

робітниці – 21%

домогосподарки – 17%

вчителі – 13%

вихователі – 8%

працівники медичних установ – 8%

продавці – 8%

швей – 6%

студентки – 5 %

бухгалтери – 5%

доярки – 5%

інженери – 2%

кухарки – 2%.

Соціально побутові умови:

проживання у квартирі – 49%

власному будинку – 44%

в гуртожитку – 7%

заміжні – 92%

одинокі – 8%

Менструальна функція:

Поява монархе:

До 12 років – 2%

12 – 15 років – 11%

після 15 років – 97%

Нормальний менструальний цикл – 48%.

Нерегулярні менструації – 19%

Рясні менструації – 10%

Болючі менструації – 8%

Затяжні менструації – 13%

Незначні менструації – 2%.

Таким чином, у жінок з РВВ спостерігались пізня поява монархе і порушення оваріально-менструального циклу. Отже, патологія ІІІ і раннього післямедового періоду могла бути обумовлена порушеннями регуляції статевої функції жінки.

Під час проведення аналізу анамнестичних даних одних встановлено, що обтяжений генікологічний анамнез був у 85% жінок. А саме, артифіціальні аборти із 10 обстежених жінок були 70%, причому в основному в групі жінок старших 25 років. У жінок, що народжують вперше – 15%

один аборт – 13%

два аборти – 2%.

У жінок, що народжують повторно – 55%

один аборт – 22%

два аборти – 13%

три аборти – 10%

4 аборти і більше – 10%.

Можна рахувати, що аборти явились одним із обтяжуючих факторів, що привели до патології ІІІ і раннього післяродового періоду.

Мимовільні викидні – 28%

Ерозія шийки матки – 13%

Запальні захворювання статевих органів – 38% із інших

кальпіти – 21%

сальпінгоофорити – 10%

метроендометрити – 7%

Специфічні загальні процеси: 22%

трохомоніаз – 11%

хламідіоз – 4%

гарднерельозш – 7%

Первинне непліддя – 5%

В анамнезі були хірургічні втручання з приводу:

кісти яєчника – 3%

апоплексії яєчника – 1%

позаматкові вагітності – 2%

Обстежений акумерський анемнез

(попередніх вагітностей і родів) виявлено у 45% попередні рази були ускладнені гіпотоненією матки 10%, акушерські щипці – при прогресуючій внутріутробній гіпоксії плода і аномаліях родових сил 2%, відділення та виділення послуду 12%, ручна ревізія стінок порожнини матки 8%, післяопераційний рубець на матці 5%, післяродові запальні процеси – 8%. Загальний відсоток породіль з екстрагенітальною патологією в анамнезі становив 34%

патологія нирок – 5%

серцево-судинна патологія – 6%

патологія щитовидної залози – 6%

патологія легень – 3%

ожиріння – 9%

варикозне розширення вен нижних кінцівок та вульви – 3%

патологія органів зору – 2%

Виявлено прямий закономірний зв’язок між частотою екстрагенітальної патології, яка ускладнювала вагітність і роди, та патологією ІІІ періоду родів і післяродового періоду.

Перебіг даної вагітності був ускладнений

ранній токсикозом – 11%

загроза самовільного викидня – 16%

загроза передчасних родів – 5%

анемія вагітних – 57%

кольпіт – 25%

багатовіддя – 7%

пієлонефрит вагітних – 7%

великий плід – 12%

рубець на матці – 9%

нефропатія І ст – 5%, ІІ ст – 4%, ІІІ ст – 2%

тазове передлежання плоду – 6%

ізосерологічна несумісність – 6%

загальнорівномірно звужений таз 6%

бактеріурій – 4%

детоплацентарна недостатність – 4%

багатоплідна вагітність – 3%

водянка вагітних – 1%

поперечне положення плоду – 1%

Акумерська патологія в І і в ІІ періодах родів:

Передчасне відходження навколоплідних вод – 30%

Аномалії родової діяльності – 28%

Внутріутробна гіпоксія плоду – 28%

Загроза розриву промежини – 18%

Розриви промежини - 5%

Розриви піхви – 10%

Розриви шийки матки – 8%

Срімкі роди – 9%

Швидкі роди – 18%

Затяжні роди – 3%

Як видно із приведених даних, формування патології скорочення матки та відділення і виділення плаценти відбуваються у загального числа жінок ще до пологів і в процесі І-го та ІІ-го періоду родів.

Із числа жінок з РВВ стали на облік ЖК:

до 12 тижнів – 60%

в терміні від 12 до 28 тижнів – 30%

пізніше 28 тижнів – 3%

не стояли на обліку в ЖК – 7%

були недообстежені – 5%

Взв’язку з ускладненим перебігом вагітності на дородовій госпіталізації було 26% жінок.

По паритету пологи були:

І – 27

ІІ – 38

ІІІ і більше 58

Під час аналізу перебігу пологів виявлено, що самовільні пологи – у 69%. В пологах використані акушерські щпиці – 1%, внутрішній поворот плода на ніжку з послідуючою екстракцією – 1%, використаний метод Крестелліра – 2%

Безводний період тривав:

до 1 години – 38%

до 3 год. – 21%

до 6 год. – 20%

до 12 год. – 19%

більше 12 год – 2%

При аналізі навколоплідних вод:

зелені – 16%

чисті – 84%

Кількість вагітних досліджень:

І вагінальне дослідження – 26%

2 вагінальне дослідження – 64%

3 і більше вагінальне дослідження – 10%

Вага дитини в пологах була:

від 2-3 кг – 14%

від 3-4 кг – 72%

від 4- 5 кг – 14%

В зв’язку з ускладненим перебігом родів в І та ІІ періодах родів були проведені такі допомоги та операції:

регуляція родових сил в/в введенням окситоцину – 17%

перинеотомія – ррафія - 22%

епізіотомія – ррафія – 10%

акушерські щипці- 1%

внутрішній поворот плоду на ніжку з послідуючою екстракцією – 1%

метод Крестелліра – 2%

в/в введення метилергометрину на врізування голівки ( у повторнородячих), на прорізування голівки ( у першородних) – 47%

В 40% випадків проводилось ручне відділення і виділення плаценти, що становить 2,2% від загальної кількості родів.

Покази: щільне прикріплення плаценти

часткове – 32%,

повне – 8%

В 60% випадків проводились ручні ревізії стінок матки, що становлять 3,3% загальної кількості родів. (таб. 2).

Покази:

гіпотанічна кровотеча – 23%

дефект оболонок – 14%

дефект плацентарної тканини – 10%

після родів ужінок з рубцем на матці – 9% після накладення вихідних акумерських щипців – 1%

після внутрішнього повороту плоду на ніжку з послідуючою екстракцією – 1%

кровотечі з статевих шляхів невмисного генезу – 2%

Обгрунтованими були – 98%

Необгрунтованими – 2%

Перед проведенням РВВ з ціллю профілактики висхідної інфекції використовувались засоби аспектики та антистетики.

У 45% випадків обробка рук хірурга проводилисьперомуром, а зовнішніх статевих органів додатково обробляли по Гросіку-Філончику.

У 35% випадків використовувався метод обробки рук хірурга по Спасокукоцькому-Кочергіну.

У 20% випадків, взв’язку з значною кровотечею руки хірурга оброблялись 5% спиртовим розчином йоду.

Ручні внутрішньоматкові втручання без паталогічної кровотечі були проведені в 33%, із них з приводу:

щільного прикріплення плаценти (повного) – 8%

після пологів у жінок з рубцем на матці – 9%

дефекту оболонок – 10%

дефекту плацентарної тканини – 4%

після накладення акумерських щипців – 1%

після внутрішнього повороту плоду на ніжку – 1%

З приводу кровотечі ручні внутрішньоматкові втручання були проведені в 67%, із них з приводу:

часткового щільного прикріплення плаценти – 32%

дефекту плаценти – 6%

дефекту оболонок – 45

гіпатологічної кровотечі – 23%

кровотечі невмесного генезу – 2%. Таб 3

Ручне відділення та виділення плаценти проводилось при крововтраті:

до 250 мл – 8%

251 – 400 мл – 11%

401 – 600 мл – 19%

більше 600 мл – 2%

Проведення ручного відділення та виділення плаценти розпочато через:

5 – 10 хв – 23%

11 – 25 хв – 9%

30 хв – 8%

Гемостатичний ефект наступив одразу після закінчення ручного відділення та виділення плаценти у всіх випадках.

Ручна ревізія порожнини матки проводилась при кровововраті:

100 – 250 мл – 9%

251 – 400 мл – 16%

401 – 600 мл - 21%

600 – 800 мл – 14%

Після відідлення посліду ручна ревізія порожнини матки з приводу кровотечі проводилась:

через 2 – 3 хв – 16%

через 4 –5 хв - 34%

через 6 – 10хв – 10%

Гемостатистичний ефект наступив одразу після закінчення ручної ревізії порожнини матки в 32% випадків. В 20% випадків кровотеча зупинилась при комбінації ручної ревізії порожнини матки, масажу матки на кулаці і використанні утеротоніків. В 8% кровотеча продовжувалась в зв’язку із своєчасно недіагностованими розривами шийки матки і стінок піхв і закінчилась після їхнього зашивання.

Для зупинки кровотечі додатково проводились слідуючі методи:

в/в введення 0,02% р-ну метилергометричну або 500 окцитоцинну на 20 мл 40% р-ну глюкози;

в/в крапельне введення 500 оксетоцину на 500 мл 0,9% р-ну натрію хлориду;

масаж матки на кулаці;

зовнішній масаж матки;

холод на низ живота;

зашивання розривів шийки матки і м’яких тканин родових шляхів.

Хірургічні методи зупинки кровотечі (лапаратомія, надпіхва ампутація матки чи екстерпація) в даних випадках не використовувалось.

В родах профілактики кровотечі проводилась в 78%

в/в введення метилергометрину 0,02% р-ну 1 мл в 20 мл 40% р-ну глюкози на відрізання голівки ( в повторнородячих), на прорізування голівки плоду (в першородячих) – 43%;

в/в крапельне введення 500 окситоцину на 500 мл 0,9% р-ну натрію хлориду з метою родозбудження: в І та ІІ періодах родів для стимуляції родової діяльності – 35%

Профілактика в родах не проводилась за використанням утеротоніків в 22%

При проведенні РВВ проводилась:

однократне введення руки в порожнину матки – 96%

повторне введення - 4%

Ведення ІІІ – го періоду родів у всіх обстежених жінок проводилось бережливо.

При винекненні патології ІІІ – го періоду родів тактика лікарів була вірною, своєчасною, лікувальні заходи проводились в повному об’ємі. В історіях родів протоком операції РВВ записані грамотно, з вказанням показників до операції, часу проведення, крововтрати до операції, під час її проведення та загальної крововтрати, наявності ускладнень під час проведення операції.

ОпераціїРВВ проводили всі лікарі акушер-генікологом Ковельського пологового будинку, але в більшості випадків – досвідчені і кваліфіковані.

При аналізі історії виявлене 100% викокристання знеболюючих середників при проведенні РВВ. Для анамнезії використовували:

кетамін – 57%

тіопентал натрію – 21%

промедол – 2%

пудентальна анестезія – 10%

З метою профілактики висхідної інфекції призначена антибактеріальна терапія в 100% випадків.

В 15% жінок отримували протизапальну терапію до РВВ з метою лікування супутної патології та ускладнень вагітності і родів.

В 85% антибактеріальна терапія призначена відразу після РВВ.

Застосовувались слідуючі АБ:

спорідекс peros 26%