94241 (Фізична реабілітація при ішемічній хворобі серця на диспансерному етапі), страница 2

Після закінчення відновного лікування і при хронічних захворюваннях фізичні вправи застосовують, щоб підтримати досягнуті результати для поліпшення кровообігу і стимуляції функцій інших органів і систем. Фізичні вправи і дозування фізичного навантаження підбираються в залежності від залишкових проявів хвороби, функціонального стану хворого. Використовуються різноманітні фізичні вправи (гімнастика, елементи спорту, ігри), що періодично змінюються, фізичне навантаження звичне, але час від часу воно то підвищується, то знижується.

Для ефективного лікування і реабілітації хворих велике значення має застосування адекватних стану хворого дозувань фізичного навантаження. Для його визначення доводиться враховувати безліч факторів: прояви основного захворювання і ступінь коронарної недостатності, рівень фізичної працездатності, стан гемодинаміки, здатність виконувати побутові фізичні навантаження. З урахуванням цих факторів хворі ішемічною хворобою серця поділяються на 4 функціональних класи, для кожного з яких регламентується рухова активність і програми занять. Дана регламентація застосовується і для хворих з іншими захворюваннями серцево-судинної системи [9; 20; 27].

Методика ЛФК при захворюваннях серцево-судинної системи залежить також від ступеня недостатності кровообігу. При хронічній недостатності серця Ш ступеня лікувальна гімнастика застосовується тільки при стабілізації недостатності кровообігу в період інтенсивного лікування при поліпшенні стану хворого. Лікувальна гімнастика спрямована на попередження ускладнень, стимуляцію компенсацій і поліпшення психічного стану хворого. Правильно підібрані вправи не утруднюють, а, навпаки, полегшують роботу серця, тому що активізують позасерцеві фактори кровообігу. До таких вправ відносяться активні рухи для дрібних і середніх м'язових груп. Рухи у великих суглобах кінцівок виконуються з неповною амплітудою, з укороченим важелем, іноді з допомогою чи пасивно. Вправи для тулуба застосовуються тільки у вигляді повороту на правий бік і невисокого підведення таза. Статичні дихальні вправи виконуються без поглиблення дихання, у повільному темпі, у вихідному положенні лежачи на спині з піднятим узголів'ям. Кількість повторень у великих суглобах 3-4 рази, у дрібних - 4-6 разів.

При хронічній недостатності серця ІІ ступеня ЛФК проводиться для попередження ускладнень, поліпшення периферичного кровообігу і боротьби з застійними явищами, поліпшення обмінних процесів у міокарді, надання легкої загальнотонізуючої дії, що підвищує функції всіх систем організму, у тому числі центральної нервової й ендокринної систем. При недостатності ІІ Б ступеня методика занять лікувальної гімнастики, в основному, нагадує методику при Ш ступені, але збільшується кількість повторень рухів у дрібних суглобах (до 8-10 разів), дихальні вправи виконуються з подовженням і невеликим посиленням видиху для поліпшення венозного відтоку і периферичного кровообігу. Для м'язів тулуба починають застосовуватися вправи по неповній амплітуді з кількістю повторень 3-4 рази. Вихідні положення лежачи і сидячи.

При недостатності ІІ А в заняттях лікувальною гімнастикою збільшується кількість вправ для середніх і великих м'язових груп кінцівок і тулуба. Поступово збільшується, але залишається неповною, амплітуда рухів тулуба. Усі рухи узгоджуються з диханням. Спеціальні дихальні вправи, статичні і динамічні, проводяться з посиленням і подовженням видиху. Рухи у великих суглобах виконуються в повільному темпі 4-6 разів, а в дрібних - у середньому 8-12 разів лежачи, сидячи і стоячи. При поліпшенні стану ставиться завдання поступово адаптувати хворого до помірно зростаючих фізичних навантажень. Починає застосовуватися дозована ходьба, що поступово доводиться до кількох сотень метрів. Темп ходьби повільний. Гімнастичні вправи ускладнюються, амплітуда рухів і темп збільшується. Кількість повторень вправ для великих м'язових груп збільшується до 6-12 разів.

При хронічній недостатності серця I ступеня основною задачею занять фізичними вправами є адаптація серцево-судинної системи і всього організму до побутових і виробничих фізичних навантажень. У заняття лікувальною гімнастикою включаються вправи для середніх і великих м'язових груп, вправи з предметами (гімнастичними ціпками, м'ячами), невеликими обтяженнями (гантелі, набивні м'ячі 1-1,5 кг) і опором, малорухомі ігри, ігрові завдання, різна ходьба, нетривалий біг у повільному темпі. Рухи, складні по координації, виконуються з повною амплітудою. Число повторень - 8-12 разів. Дані вправи чергуються з вправами для дрібних м'язових груп рук і ніг і дихальними. Застосовуються всі основні вихідні положення: стоячи, сидячи і лежачи.

Крім занять лікувальною гімнастикою використовуються ранкова гігієнічна гімнастика і дозована ходьба. Дистанція ходьби збільшується з кількох сотень метрів до 1-1,5 км, темп ходьби до 70-80 кроків/хв (швидкість 50-60 м/хв). При компенсованому стані кровообігу ставиться завдання тренування серцево-судинної системи і всього організму поступово зростаючими фізичними навантаженнями [3; 4; 16; 20; 27].

2.1. Визначення толерантності до фізичного навантаження і функціонального класу хворого ІХС

Для того щоб більш точно визначити допустимі види й обсяг рухової активності для конкретної людини, її стан оцінюють відповідно до функціональної класифікації недостатності кровообігу, прийнятої в 1964 р. Нью-Йоркською асоціацією серця. Відповідно до цієї класифікації, людина може бути віднесена до одного з чотирьох функціональних класів.

Дослідження проводиться на велоергометрі в положенні сидячи під електрокардіографічним контролем. Хворий виконує 3-5-хвилинні східчасто-зростаючі фізичні навантаження починаючи з 150 кгм/хв - I ступінь, потім на кожному новому ступені навантаження підвищується на 150 кгм/хв: II ступінь - 300, III ступінь - 450 кгм/хв і т.д. - до визначення гранично стерпного хворим навантаження.

При визначенні ТФН використовуються клінічні і електрокардіографічні критерії припинення навантаження. До клінічних критеріїв відносяться: досягнення субмаксимальної (75-80%) вікової ЧСС, приступ стенокардії, зниження АТ на 20-30% чи його підвищення до 230/130 мм рт. ст., приступ ядухи, виражена задишка, різка слабість, відмова хворого від подальшого проведення проби. До електрокардіографічних критеріїв відносяться зниження чи підйом сегмента SТ електрокардіограми на 1 мм і більше, часті (4:40) екстрасистоли й інші порушення збудливості міокарда (пароксизмальна тахікардія, миготлива аритмія, порушення атріовентрикулярної, чи внутрішньошлуночкової, провідності, різке зниження величини зубця R). Пробу припиняють з появою хоча б однієї з перерахованих вище ознак. Припинення проби в самому її початку (1-2-а хвилина першого ступеня навантаження) свідчить про вкрай низький функціональний резерв коронарного кровообігу, який властивий хворим IV функціонального класу (150 кгм/хв чи менше). Припинення проби в межах 300-450 кгм/хв також говорить про невисокі резерви вінцевого кровообігу - Ш функціональний клас. Поява критерію припинення проби в межах 600 кгм/хв. - II функціональний клас, 750 кгм/хв і більше - I функціональний клас.

Крім ТФН, у визначенні функціонального класу мають значення і клінічні дані.

До I функціонального класу відносять хворих з рідкими приступами стенокардії, що виникають при надмірних фізичних навантаженнях з добре компенсованим станом кровообігу і вище зазначеною ТФН; до ІІ функціонального класу - з рідкими приступами стенокардії напруження (наприклад, при підйомі в гору, по сходах), із задишкою при швидкій ходьбі і ТФН 450-600 кгм/хв; до ІІI - з частими приступами стенокардії напруження, що виникають при звичайних навантаженнях (ходьбі по рівній місцевості), недостатністю кровообігу - ІІ А ступеня, порушеннями серцевого ритму, ТФН - 300-450 кгм/хв; до IV - з частими приступами стенокардії спокою чи напруження, з недостатністю кровообігу II Б ступеня, ТФН - 150 кгм/хв і менше. Хворі IV функціонального класу не підлягають реабілітації в санаторії чи поліклініці, їм показане лікування і реабілітація в лікарні.

Таблиця 3.1

Градації фізичного стану за результатами 12-хвилинного тесту (відстань в км)

Примітка: зазначена відстань у кілометрах, подолана за 12 хв; у дужках - для жінок (по К. Cooper, 1970).

Толерантність до фізичного навантаження можна визначити за результатами 12-хвилинного тесту, розробленого К. Купером: що передбачає біг (чи ходьбу) протягом 12 хвилин, після чого визначають відстань пройдену за цей час. При появі задишки та інших негативних суб’єктивних відчуттів біг сповільнюється чи переходять на ходьбу, можна навіть присісти, поки дихання не відновиться.

Результати 12хвилинного тесту оцінюються по таблиці 1.

Визначити приналежність до того чи іншого функціонального класу можна, зокрема, за результатами тесту 6-хвилинної ходьби, що проводиться так само, як і 12-хвилинний тест (табл. 3.2) [25].

Таблиця 3.2

Оцінка результатів 6-хвилинного тесту (відстань в км)

Примітка: зазначена відстань у кілометрах, подолана за 6 хв; у дужках - для жінок.

Навіть оцінка «дуже погано» ще не обов'язково означає, що людина страждає серцево-судинними захворюваннями, а може тільки свідчити про дуже погану фізичну форму. Тому що при хронічній серцевій недостатності пройдена відстань буде ще менша, ніж «дуже погано», а саме:

• 550-425 м відповідає I функціональному класу;

• 425-300 м відповідає II функціональному класу;

• 300-150 м відповідає III функціональному класу;

• менше 150 м відповідає IV функціональному класу.

Ці дані відносяться до людей 40-60 років - як до чоловіків, так і до жінок.