93855 (Современный подход к классификации режимов искусственной вентиляции легких), страница 6

Описательное определение. Вентиляция с поддержкой давлением (PSV) – это режим работы вентилятора, при котором дыхательному усилию пациента помогает вентилятор, доводя давление вдоха до заданного уровня. Вдох заканчивается, когда пиковое значение потока вдоха достигает минимального уровня или процента от начального потока вдоха. PSV инициируется пациентом, давление ограничено и поток цикличен. Это позволяет пациентам определять их собственную частоту, время вдоха и ДО [Sassoon C. S. H., 1991, Maclntyre N. R., 1988, 1986, Murphy D. F, Dobb G. D., 1987].

Другие термины. PSV перенес различные варианты названий. В литературе он описывается как инспираторная поддержка (Inspiratory Assist), поддержка вдоха давлением (Inspiratory Pressure Support), непосредственная поддержка давлением (Spontaneous Pressure Support) и, вспомогательный поток вдоха (Inspiratory Flow Assist).

Терминология производителей. Все производители имеют различные алгоритмы для обеспечения условия поддержки давления, но все называют это PSV.

Классификация. Согласно определениям спонтанных и принудительных дыханий, все PSV дыхания - спонтанные. Однако, из-за того, что давление при вдохе большее, чем начальное давление, дыхания рассматриваются вспомогательными. Различие между спонтанным дыханием и вспомогательным - то, что в первом, давление при вдохе равняется начальному давлению, а в последнем, давление при вдохе большее, чем начальное давление. Поэтому, PSV может классифицироваться как вентиляция, управляемая давлением, вызываемая пациентом, с ограничением давления и цикл определяется пациентом. Рисунок 3-8 показывает формы кривых давления, потока и объема во время PSV.

Алгоритмы для обеспечения поддержки давления варьируют среди производителей. Важные компоненты дыхания с поддержкой давлением включают: триггер, время нарастания давления, предел и переменную цикла. Запуск может быть выполнен вентилятором при обнаружении изменения в давлении или потоке. Скорость, с которой дыхание достигает установленного давления, описывается как время нарастания давления. Во многих вентиляторах оно задано и нерегулируемо. Некоторые вентиляторы используют управление клинициста для регулировки скорости (быстрее или медленнее), с которой вентилятор пытается достигать установленного давления. Если скорость слишком велика, может происходить превышение установленного предела давления и преждевременное окончание цикла. Если скорость слишком мала, то нагрузка на пациента по дыханию будет увеличиваться. Ограничение переменной демонстрирует способность вентилятора к поддержанию постоянного давления. Циклическая переменная дыхания с поддержкой давлением обычно - поток. Однако имеются другие переменные цикла, необходимые для безопасности. Типичные – время и давление. Во время дыхания с поддержкой давлением, самое длительное допустимое время вдоха обычно 3 секунды. Это предотвращает удлинение времени вдоха, когда используется низкий уровень потока в цикле (5 л/мин). Цикл PSV также может происходить, если давление превышает установленное давление на заданное значение (1,5 см H2O) или достигнуто значение тревоги. В большинстве вентиляторов, эти переменные цикла введены в программном обеспечении. Однако, некоторые вентиляторы (Bear 3, Bear Medical Systems, Riverside, CA и Hamilton Galileo, Hamilton Medical, Reno, NV) позволяют устанавливать переменную цикла потока в проценте от начального потока.

При идеальных условиях, PSV проявляется как сплошная линия. Сдвиги в усилии пациента и алгоритме вентилятора могут изменять форму кривой давления. A1, несоответствующая установка чувствительности или замедленное время ответа. B1, медленное нарастание давления относительно требования пациента, которое может быть причиной увеличенной работы дыхания. B2, нарастание давления слишком быстрое, что является причиной превышения давления. D1, время вдоха слишком длинное, заставляя пациента выдохнуть и создавая пик давления. D2, цикл дыхания слишком короткий из-за B2 или критериев цикла.

Постоянное Положительное Давление Дыхательных Путей 7 (Continuous Positive Airway Pressure)

Описательное определение. Постоянное положительное давление дыхательных путей – режим работы вентилятора, в котором клиницист устанавливает постоянный уровень давления, поддерживаемый вентилятором, в то время как пациент может дышать спонтанно [Sassoon C. S. H., 1991, DuPuis Y. G., 1986].

Другие термины. Несмотря на существующие различия, следующие названия используются для описания или взаимозаменяемы с CPAP: положительное давление в конце выдоха (РЕЕР), давление в конце вдоха (EEP), положительное инспираторное давление дыхательных путей (IPAP), положительное экспираторное давление дыхательных путей (ЕРАР), постоянно нагнетаемое давление (CDP) и постоянное положительное давления дыхания (СРРВ).

Наиболее общее объяснение различия между РЕЕР и CPAP это то, что РЕЕР - это поднятое начальное давление во время ИВЛ, в то время как CPAP – это поднятое начальное давление в течение спонтанного дыхания. Возможно, лучший способ дифференцировать эти два термина состоит в том, что CPAP, как принято полагать, режим работы вентилятора, тогда как РЕЕР - просто контроль начального давления во время использования отдельного режима вентиляции. В некоторых случаях, CPAP был описан как IMV с частотой равной нулю. Терминология производителей. Термин CPAP используется всеми производителями, чтобы описать этот режим. В некоторых случаях, он маркируется как контролируемый CPAP, а в других, как вариант «спонтанного» режима. В обоих случаях, уровень давления в конце выдоха выбран, используя начальное давление (baseline) или РЕЕР / CPAP контроль.

Классификация. Поскольку CPAP лишен принудительных дыханий, то необходимо рассматривать только спонтанные дыхания. Спонтанные дыхания - управляемые давлением; давление, поток или объем являются пусковыми; и цикл определяется потоком или давлением. Проще говоря, СРАР – это режим, контролируемый по давлению, инициируемый пациентом и не поддерживающий спонтанное дыхание. Рисунок 3-10 показывает спонтанное дыхание во время СРАР режима.

Вентиляция со свободным (сбрасываемым) давлением дыхательных путей (Airway Pressure Release Ventilation)

Описательное определение. Вентиляция со свободным (сбрасываемым) давлением дыхательных путей (APRV) часто описана как двухуровневая вентиляция с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (два уровня СРАР), для которых устанавливаются периоды времени, позволяя спонтанному дыханию происходить на обоих уровнях. Этот способ, как считают, позволяет клиницисту устанавливать два уровня CPAP и время, потраченное на каждом уровне (верхнее время или инспираторное и нижнее время или экспираторное) [Sassoon C. S. H., 1991, Stock M. C., Downs J. B., Garner W., 1987, 1988].

Другие термины. APRV упоминался как двухуровневое давление дыхательных путей (BiPAP), переменное положительное давление дыхательных путей (VPAP), перемежающийся CPAP и CPAP со сбросом.

Терминология производителей. Drager Dura и Evita 4 (Drager Inc., Telford, PA) предлагают название APRV и используют эту терминологию. Puritan Bennett 840 обеспечивает APRV и называет режим двухуровневым.

Рис.3-11. Давление, поток и объем во время вентиляции со свободным (сбрасываемым) давлением дыхательных путей (APRV).

Классификация. Исследование режима APRV (кривых давления, объема и потока) демонстрирует его подобие контролируемой по давлению вентиляции с инвертированным отношением вдох/выдох (PCIRV). Фактически, если спонтанное дыхание отсутствует, эти два режима неразличимы. Принудительные дыхания (которые происходят, когда давление возрастает от низкого к более высокому) являются управляемыми давлением, с триггером по времени и циклом по времени. Спонтанные дыхания - контролируются давлением, запускаются давлением и цикл определяется давлением (рисунок 3-11). Уникальность APRV остается в том, как это применяется, а не в определенной функции вентилятора. У парализованного пациента APRV это просто контроль давления с триггером по времени. Однако, когда пациент дышит спонтанно, переход давления от более высокого к низкому заключается в дыхательном движении газа и элиминации двуокиси углерода. Короткое время выдоха (время при низком давлении) предотвращает полное выдыхание и поддерживает альвеолярное растяжение. Способность APRV позволять пациенту дышать спонтанно во время любой стадии механического цикла вентилятора делает это жизнеспособной альтернативой как режим частичной поддержки.

Вентиляция с управляемым давлением и инверсированным отношением вдох/выдох ^{(Pressure Control Inverse Ratio Ventilation)}

Описательное определение. Вентиляция с управляемым давлением и инверсированным отношением вдох/выдох - специфическая версия управляемой давлением механической вентиляции (PC-CMV), в которой все дыхания являются ограниченными давлением с циклом по времени, пациент не может инициировать дыхание и, как подразумевает название, вдох длиннее, чем выдох [Sassoon C. S. H., 1991; Abraham E., Yoshihara G., 1989].

Другие термины. PCIRV иногда сокращается просто до IRV.

Терминология производителей. Никакой изготовитель не маркировал режим как PCIRV. В большинстве случаев, PCIRV введен выбирая режим PCV и регулируя параметры, чтобы обеспечить желаемое отношение вдох / выдох (I: E).

Классификация. PCIRV может классифицироваться как управляемая давлением, с триггером по времени. Все дыхания принудительные (рисунок 3-12). Может возникнуть вопрос, почему PCIRV рассматривается как отдельный режим только из-за того, что единственное различие между ней и PCV – это I: E отношение. Режимы, контролируемые по объему, не классифицируются отдельно относительно I: E отношения, хотя VCV, конечно, может быть доставлен, используя длительное время вдоха (рисунок 3-13). Эта техника - не новый режим вентиляции, а скорее управляемая давлением CMV, в которой время вдоха является более длительным, чем время выдоха.

Принудительная Минутная Вентиляция (Mandatory Minute Ventilation)

Описательное определение. Принудительная минутная вентиляция – режим работы вентилятора, который позволяет пациенту дышать спонтанно и в то же время гарантирует, что минимальный уровень минутной вентиляции (VЕ), установленный клиницистом, всегда будет достигнут [Branson R. D., Campbell R. S., 2001]. Это может быть достигнуто увеличением уровня PSV или доставкой принудительных дыханий.

Другие термины. MMV назывался минимальным минутным объемом, нарастающим минутным объемом (AMV), и расширенной принудительной минутной вентиляцией (EMMV).

Терминология производителей. В начальном описании MMV был назван принудительным минутным объемом, но на вентиляторах используются все термины (EMMV, MMV, AMV).

Классификация. MMV - один из режимов, в которых условная переменная (в данном случае, VЕ) является критически важной для классификации. Фактически, MMV первый из режимов, которые могут рассматриваться как режим закрытой петли. Закрытая петля означает, что вентилятор изменяет свою работу, основываясь на измерении переменной. Если используется спонтанное дыхание, дыхания - управляются давлением; с триггером по давлению, потоку или объему; и цикл определяется потоком. По существу, пациент получает вентиляцию с изменяющимся уровнем поддержки давления. Пока условная переменная выполняется, эта система не изменяется. Если VE снижается ниже минимума, классификация зависит от используемого вентилятора. Например, в Hamilton Veolar, дыхания поддерживаются увеличением уровней PSV. В этом случае, принудительные дыхания еще отсутствуют. На других вентиляторах, если условная переменная не выполнена, доставляются принудительные дыхания. В этом случае, вентилятор определяет минутный объем, исходя из определенного за последние 30 секунд. Если определенный таким образом объем более низкий, чем установленный, принудительные дыхания в установленном объеме будут доставлены исходя из разницы объемов. Это создает IMV-подобную ситуацию, при которой имеются и спонтанные и принудительные дыхания. Спонтанные дыхания классифицируются тождественно к CPAP или PSV в зависимости от установленных клиницистом параметров, а принудительные дыхания - управляемые объемом и инициируемые механизмом.

комбинированные режимы

Режимы работы вентилятора не используются изолированно. Хотя обязательные режимы стоят отдельно, основанные на своей функции, другие могут быть скомбинированы. Ранее была описана комбинация IMV и CPAP. По существу, любой режим, который имеет спонтанные и принудительные дыхания, может быть объединен. Например, PSV может быть объединен с IMV, но не с CMV. В этих случаях, создание нового термина для описания комбинированного режима нежелательно. Более просто и наглядно, чтобы подтвердить вклад каждого режима, это описывать - IMV + PSV, IMV + CPAP.

режимы двойного контроля искусственной вентиляции легких

Двойной контроль способен к управлению или давлением или объемом, основанный на измеренной входящей переменной. Он не может контролировать оба параметра одновременно. В настоящее время имеются два метода для выполнения двойного контроля. Предпочтительно думать об этих методах как двойной контроль в пределах одного цикла дыхания и двойной контроль от дыхания к дыханию [Branson R. D., Campbell R. S., 2001]. Прежде использовалось измерение исходных данных с переключением от контроля давления к контролю объема в середине дыхания. Теперь просто используется измерение входящих данных для управления уровнем давления ограниченного давлением дыхания (или давление управляет принудительным дыханием или дыхание с поддержкой давлением).

Двойной Контроль в пределах цикла дыхания

Обеспечиваемая объемом поддержка давлением

(Volume Assured Pressure Support)

Описательное определение. Этот режим позволяет вентилятору доставлять дыхание с поддержкой давлением, или переключаться от дыхания с поддержкой давлением на управляемое объемом в пределах одного цикла. Например, два типа дыхания, которые могут быть доставлены во время режима VAPS. Первый – это управляемый давлением, вызванный пациентом или временем поток-цикличный режим дыхания. Второй - управляемый объемом, вызванный пациентом или временем объем – цикличный режим дыхания.

Терминология производителей. VAPS (Bird 8400ST, TBird) и режим наращивания давления (Pressure Augmentation (PA)) (Bear 1000) - общие термины. Хотя оба изготовителя используют различное название режима, действие вентилятора одинаково.