93855 (613053), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Другие термины. VAPS известен как вспомогательная по объему поддержка давлением. В настоящее время, никакие другие вентиляторы не используют этот режим или другое название.
Классификация. Оба этих метода могут использоваться во время принудительных дыханий или дыханий с поддержкой давлением. Концептуально, VAPS и PA, как предполагается, комбинируют высокий переменный поток ограниченного давлением дыхания с постоянным доставляемым объемом ограниченного объемом дыхания. Ранее VAPS описывался как вспомогательная по объему поддержка давлением [Amato M. B. P., Barbos C. S. V., Bonassa J., et al, 1992]. Это рассматривает VAPS техникой, которую нужно использовать вместо контролируемой по объему постоянной принудительной вентиляции (VC-CMV). Во время поддержки давлением, VAPS и PA могут рассматриваться своего рода «сетью безопасности», которая всегда снабжает минимальным ДО.
Во время VAPS и PA, клиницист должен установить частоту дыханий, пиковый поток, РЕЕР, вдыхаемую концентрацию кислорода, чувствительность триггера и желаемый минимальный ДО. Во время VAPS или PA форма кривой потока вдоха постоянна (квадратная). Дополнительно должна быть установлена поддержка давлением. Поддержка давлением не функционирует во время VC-CMV, если VAPS или PA режимы не активированы. Выбор соответствующей установки поддержки давлением труден. Практика показывает, что поддержка давлением должна устанавливаться на уровне, эквивалентном уровню давления плато, во время дыхания с контролем по объему при желательном ДО. Установка пикового потока не менее важна в режимах VAPS и PA. Пиковый поток должен быть отрегулирован с учетом соответствующего времени вдоха и отношения вдох/выдох, требуемых пациенту [Haas C. F., Branson R. D., Folk L. M., 1995; Branson R. D., Maclntyre N. R., 1996].
Во время VAPS или PA дыхание может быть начато пациентом или триггером времени. Как только дыхание инициировано, вентилятор пытается достичь установленной поддержки давлением так быстро, насколько это возможно. Эта часть дыхания – контролируемая по давлению и связана с быстрым переменным потоком, который может уменьшать работу дыхания. Поскольку необходимый уровень давления достигнут, микропроцессор вентилятора определяет объем, который был доставлен механизмом (обратите внимание, что это не объем на выдохе), сравнивает с установленным ДО, и определяет, будет ли этот ДО достигнут.
Имеются несколько различий в продукции вентилятора, основанные на отношении между доставленным и установленным ДО (рисунок 3-14). Если доставленный ДО и установленный эквивалентны, то дыхание является с поддержкой по давлению. Этот тип дыхания, встречающегося во время VAPS-вентиляции, показан на рисунке 3-14, дыхание A.
Если дыхательное усилие пациента ослаблено, вентилятор поставляет меньший объем, и когда доставленный и установленный объемы сравнимы, то микропроцессор определяет, что минимальный установленный ДО не будет доставлен. Поскольку поток замедляется, дыхание меняется с ограниченного давлением на ограниченное объемом. Поток остается постоянным, увеличивая время вдоха, пока объем не будет доставлен. Опять же, помните, что объем, выходящий из вентилятора, это не объем выдоха. В это время, давление может увеличиться выше установленной поддержки давлением. Поэтому установка тревоги высокого давления важна во время VAPS. Если давление повышается резко, то достигается уровень тревоги высокого давления и цикл дыхания устанавливается по давлению. Этот тип дыхания показан на рисунке 3-14, дыхание B.
Подобное состояние может появляться, если имеется острое уменьшение легочного комплайнса или увеличение сопротивления дыхательных путей (рисунок 3-18, дыхание C). Та же самая последовательность событий происходит, как описано для дыхания B. Однако, это дыхание демонстрирует возможность продления времени вдоха в течение VAPS. Имеются вторичные характеристики цикла для этих дыханий, и при длительности времени вдоха превышающем 3 секунды, цикл автоматически устанавливается по времени. Это предполагает, что когда режим используется для пациентов с обструкцией дыхательных путей, то мониторируется воздействие постоянного потока на соотношение вдох/выдох.
Наконец, и возможно наиболее важно, режим VAPS может позволять пациенту ДО больше, чем установленный объем. Поскольку предел давления остается одинаковым, это дыхание – такое же, как дыхание с поддержкой давлением (то есть, с ограниченным давлением и поток-цикличное). Рисунок 3-14, дыхание D демонстрирует эффект увеличения усилия пациента. Эта система учитывает нормальные изменения в ДО пациента и дополнительные (вздох) и увеличенные объемы во время гиперпноэ.
Таким образом VAPS, это режим, запускаемый пациентом или вентилятором, с ограничением давления или потока (в зависимости от отношений установленного и фактического ДО), и поток - или объем-цикличный.
Вентиляция с Двойным Контролем от дыхания к дыханию
Поддержка объемом (Volume Support)
Описательное определение. Двойной контроль от дыхания к дыханию в режиме поддержки давлением весьма прост – это закрытая петля вентиляции при поддержке давлением, с дыхательным объемом как входящей переменной.
Терминология производителей. Поддержка объемом (VS) (Siemens 300) и переменная поддержка давлением (Venturi) обычно используемые термины.
Другие термины. Никакие другие термины не используются.
Классификация. Двойной контроль от дыхания к дыханию во время режима поддержки давлением был введен на вентиляторе Siemens 300. Поддержка объема – это вентиляция поддержки давлением, которая использует ДО как обратную связь для непрерывной настройки уровня поддержки давлением. Все дыхания вызваны пациентом, с ограничением давления, и поток-цикличные. Поддержка объемом выбирается переключателем и устанавливается желаемый ДО. Вентилятор вводит поддержку объемом, доставляя тестовый вдох с пиковым давлением 5 см Н2О, когда имеется усилие пациента. Доставленный ДО измеряется и рассчитывается общий комплайнс системы. Следующие три дыхания доставляются с пиковым давлением вдоха в 75% от расчетного давления, чтобы доставить минимальный ДО. Каждое последующее дыхание использует предыдущее вычисление комплайнса системы, манипулируя пиковым давлением для достижения желаемого ДО. Это происходит от дыхания к дыханию, с максимальным изменением давления не более чем 3 см H2O и возможностью варьировать от уровня 0 см H2O выше РЕЕР до уровня на 5 см H2O ниже установленного давления тревоги. Поскольку все дыхания поддерживаются давлением, цикл обычно запускается от 5% начального пикового потока. Вторичный механизм запуска цикла дыхания активизируется, если время вдоха превышает 80% установленного общего времени цикла. Имеются также отношения между установленной частотой вентилятора и дыхательным объемом. Если желаемый ДО - 500 мл и частота дыханий установлена 15 в минуту, то минутный объем устанавливается – 7,5 л/мин. Если частота дыханий пациента ниже 15 дыханий в минуту, ДО автоматически увеличивается вентилятором до 150% начального значения (в этом примере, 750 мл). Это сделано для поддержания постоянного минутного объема. Рисунок 3-15 изображает ответ режима поддержки объемом на уменьшение комплайнса легкого. Если легочный комплайнс увеличивается, то происходит противоположный ответ (уменьшающий поддержку давлением и постоянный ДО).
Вентиляция регулируемая давлением с контролем объема
(Pressure-Regulated Volume Support)
Описательное определение. Двойной контроль с управляемым давлением, подобно поддержке объемом, является закрытой петлей, управляемой давлением, вызываемый пациентом или временем, с циклом по времени и дыхательным объемом как входящей переменной.
Терминология производителей. Регулируемый давлением контроль объема (PRVC) (Siemens 300), адаптируемая давлением вентиляция (Adaptive Pressure Ventilation, Hamilton Galileo), авто-поток (Auto-flow, Evita 4), и переменный контроль давления (Variable Pressure Control, Venturi), обычно используемые названия.
Другие термины. Никакие другие термины не используются.
Классификация. Все эти технологии – это формы ограниченной давлением, цикличной по времени вентиляции, которые используют ДО как обратную связь для непрерывной подстройки предела давления. Как правило, эти режимы запускаются пациентом или механизмом, с ограничением по давлению и циклом по времени, с ДО как постоянной переменной, используемой для изменения предела давления. Несмотря на такой факт, что каждая техника имеет различное название, действие довольно последовательно между устройствами. Все дыхания в этих режимах вызываются временем или пациентом и ограничены давлением. Одно различие между устройствами - то, что Siemens 300 позволяет PRVC только в режиме CMV. Другие вентиляторы позволяют двойной контроль дыхания, используя режимы CMV или SIMV. Во время SIMV, принудительные дыхания – это дыхания с двойным контролем. Измерение объема для сигнала обратной связи также различается между вентиляторами. Siemens 300 использует исходящий объем через датчик потока вдоха. Hamilton Galileo использует датчик потока в дыхательном контуре и датчик потока вдоха для определения среднего объема. Эта последняя техника устраняет сжимаемый объем, может обнаружить наличие утечек и может быть предпочитаемым методом мониторинга объема в режиме двойного контроля.
PRVC выбирается в режиме переключения с установленным желаемым ДО. Подобно VS, доставляется тестовый вдох и рассчитывается общий комплайнс системы. Следующие три дыхания доставляются с давлением в 75% от необходимого для достижения желаемого ДО, основанного на вычислении комплайнса. Следующие дыхания увеличивают или уменьшают предел давления в пределах 3 см Н2О на одно дыхание в попытке доставить желаемый ДО. Предел давления колеблется от 0 см H2O выше уровня РЕЕР до 5 см H2O ниже установленного верхнего предела тревоги по давлению. Вентилятор подаст сигнал звуковой тревоги, если ДО и максимальный предел давления несовместимы.
Подобно VS, предложенное преимущество PRVC или другого режима двойного контроля дыхания поддерживает минимальное пиковое давление, которое обеспечивает установленный постоянный ДО и автоматическое «отлучение» от поддержки давлением при улучшении со стороны пациента. Аналогично, эти режимы поддерживают более последовательный ДО при снижении или повышении комплайнса.
Рис.3-16. Эффекты увеличения комплайнса при режиме двойного контроля от дыхания к дыханию (с контролем давления). Целевой дыхательный объем – 500 мл. При увеличении комплайнса, дыхательный объем также увеличивается. Давление снижается от 1 до 3 см Н2О постепенно от дыхания к дыханию до достижения целевого дыхательного объема.
Автоматический режим (Automode)
Описательное определение. Авторежим комбинирует двойной контроль дыхания с циклом по времени и двойной контроль дыхания с циклом по потоку. Авторежим позволяет вентилятору чередовать эти два режима, основываясь на полученных данных. В этом случае, усилие пациента или недостаток усилия определяют, являются ли дыхания цикличными по времени или потоку.
Терминология производителя. Авторежим - режим, доступный на Siemens 300A вентиляторе.
Другие термины. Никакие другие термины не используются.
Классификация. Авторежим комбинирует VS и PRVC в одном. Если пациент парализован, вентилятор обеспечивает PRVC. Все дыхания - принудительные с триггером по времени и ограничением по давлению. Предел давления увеличивается или уменьшается, поддерживая желаемый ДО, установленный клиницистом. Если пациент дышит спонтанно два последовательных дыхания, вентилятор переключается на VS. В этом случае, все дыхания являются вспомогательными, вызванными пациентом, ограниченными по давлению и поток-цикличными. Если у пациента возникает апноэ в течение 12 секунд (для взрослого), 8 секунд (в педиатрической практике), или 5 секунд (у новорожденных), вентилятор переключается снова в PRVC режим. Переход от PRVC к VS выполняется при эквивалентных пиковых давлениях. Этот режим - комбинация двух существующих режимов, использующих условную переменную усилия пациента, чтобы решить, является ли следующее дыхание цикличным по времени или поток-цикличным.
Авторежим также переключается между контролем и поддержкой давления или контролем и поддержкой объема. При переключении контроля объема на поддержку объемом, предел давления поддержки объемом эквивалентен давлению паузы во время контроля объема. Если плато вдоха определить невозможно, уровень давления рассчитывается: (пиковое давление - РЕЕР) х 50% + РЕЕР. Авторежим был введен недавно. Возможный недостаток в том, что во время переключения между параметрами цикличности, среднее давление дыхательных путей может уменьшиться. Это может привести к гипоксемии у пациента с острым повреждением легкого.
Адаптивная поддержка вентиляции
(Adaptive Support Ventilation)
Описательное определение. Адаптивная поддержка вентиляции - режим, который комбинирует двойной контроль дыханий цикличных по времени и поток-цикличных, и позволяет вентилятору выбирать начальные установки, основанные на введенных клиницистом данных оптимального веса тела и минутного объема. Это наиболее сложный режим из техник закрытой петли, позволяющий вентилятору выбирать установленную частоту дыханий, ДО, предел давления при принудительных и спонтанных дыханиях, время вдоха во время принудительных дыханий, и I: E отношение, в отсутствие спонтанных дыханий.
Терминология производителя. Адаптивная поддержка вентиляции (ASV) используется на Hamilton Galileo.
Другие термины. Никакие другие термины не используются.
Классификация. ASV основан на концепции минимальной работы дыхания, развитой Arthur B. Otis [Otis A. B., Fenn W. O., Rahn H., 1950]. Эта концепция предполагает, что пациент дышит дыхательным объемом и с частотой, которые минимизируют эластичность и сопротивление при поддержании насыщения кислородом и кислотно-щелочного баланса. A. B. Otis с коллегами разработали уравнение, которое описывает концепцию минимальной работы. ASV-алгоритм использует эту формулу наряду с весом пациента (который определяет мертвое пространство) чтобы регулировать переменные вентилятора. Клиницист вводит идеальный (оптимальный) вес тела пациента; устанавливает верхний предел тревоги высокого давления, РЕЕР и вдыхаемую концентрацию кислорода; и регулирует время нарастания потока и переменную цикла потока для поддержки дыханий давлением от 10% до 40% начального пикового потока. Это позволяет клиницисту обеспечивать полное вспомогательное дыхание или стимулировать спонтанное дыхание и облегчать отлучение от вентилятора.
Когда вентилятор связан с пациентом, он доставляет серию тестовых дыханий и измеряет комплайнс системы, сопротивление дыхательных путей и внутренний РЕЕР (PEEPi, autoРЕЕР). Эта система измерения важна для точного измерения переменных, используемых в уравнении минимальной работы. Ввод веса тела позволяет алгоритму вентилятора выбирать требуемый минутный объем. Вентилятор тогда использует введенные данные и данные измеренной механики дыхания, для выбора частоты дыхания, времени вдоха, соотношения вдох/выдох и предела давления для принудительных и спонтанных дыханий. Эти переменные измеряются от дыхания к дыханию и изменяются алгоритмом вентилятора для достижения желаемых целей. Если пациент дышит спонтанно, давление вентилятора поддерживает дыхания и стимулирует собственное дыхание. Однако, непосредственные и принудительные дыхания могут быть объединены, чтобы достичь необходимой минутной вентиляции. Предел давления как принудительных, так и спонтанных дыханий всегда регулируется. Это означает, что ASV непрерывно поддерживает двойной контроль от дыхания к дыханию для принудительных и непосредственных дыханий.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
