Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Терапии

Зав. кафедрой д.м.н., -------------------

Курсовая работа

на тему:

«Неотложные состояния у новорождённых »

Выполнила: студентка V курса ----------

----------------

Проверил: к.м.н., доцент -------------

Пенза

2008

План

1. Судороги

   • Типы судорог

   • Дифференциация судорог

   • Причины судорог

   • Диагностика судорожных состояний

   • Лечение судорог

2. Диафрагмальная грыжа

   • Клинические и рентгенологические данные

   • Лечебные мероприятия

3. Трахеоэзофагеальная фистула

   • Диагноз

   • Лечение

4. Утечка воздуха из лёгких

   • Признаки и симптомы

   • Лечение

5. Некротизирующий энтероколит

   • Признаки и симптомы

   • Диагноз

   • Лечебные мероприятия

   • Хирургическое лечение

6. Цианоз у новорождённых

   • Причины цианоза

   • Подходы к диагностике центрального цианоза

   • Лечебные мероприятия у младенцев с цианозом

Литература

1. Судороги

Судороги у новорожденных могут быть проявлением, прежде всего заболевания ЦНС или системных метаболических расстройств. По последним данным, судорожная активность сама по себе может неблагоприятно влиять на растущий головной мозг.

Типы судорог

Слабовыраженные судороги

Такие судороги наблюдаются как у недоношенных, так и у доношенных новорожденных. Они включают движения глазных яблок, лицевой мускулатуры, рта или языка, а также дыхательные проявления, такие как апноэ или дыхание с всхрапыванием.

Тонические судороги

Они очень характерны для недоношенных младенцев. Такие судороги проявляются децеребрированной или декортицированной позой.

Мультифокальные клонические судороги

Подобные судороги наблюдаются у доношенных младенцев. Вначале они отмечаются в одной из конечностей, а затем мигрируют в другую часть тела.

Фокальные клонические судороги

Они точно локализуются и сопровождаются специфической, остро возникающей активностью на ЭЭГ. Такие судороги чаще встречаются у полностью доношенных младенцев.

Миоклонические судороги

Эти судороги проявляются одиночными или многократными подергиваниями, сгибательными движениями в верхних или нижних конечностях. Судороги подобного рода наблюдаются редко и возникают как у недоношенных, так и у полностью доношенных младенцев.

Дифференциация судорог

Необходимо отличать собственно судороги от различных видов тремора, которые могут наблюдаться у младенцев с гипокальциемией, гипогликемией, синдромом отмены или у детей, не имеющих идентифицируемых заболеваний. При треморе отмечаются однообразные мелкие движения, возникающие в ответ на сенсорные стимулы и прекращающиеся под стабилизирующим мануальным воздействием; спонтанно они не возникают и не сопровождаются движениями глаз, рта или языка.

Причины судорог

Гипоксическая и ишемическая энцефалопатия

Это наиболее частая причина судорог. Судороги возникают между 6-м и 18-м часом жизни новорожденного. У полностью доношенных младенцев гипоксическое поражение мозга может привести к церебральной геморрагии, инфаркту мозга в связи с потерей воды, гематоме задней черепной ямки или к субдуральному либо субарахноидальному кровоизлиянию. У недоношенных детей гипоксическое повреждение мозга часто приводит к перивентрикулярно-интравентрикулярному кровоизлиянию. Этот тип судорог имеет плохой прогноз.

Метаболические нарушения

К метаболическим нарушениям, вызывающим судороги у новорожденных, относятся гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гипераммониемия, гипер- и гипонатриемия. Гипогликемию, гипокальииемию и гипомагниемию часто находят у недоношенных новорожденных с перинатальной асфиксией. Гипернатриемия наблюдается у новорожденных с дегидратацией, вторично развившейся вследствие чрезмерной потери жидкости или в связи с лечением матери большими дозами бикарбоната натрия. Гипонатриемия может возникнуть вторично, вследствие нарушения секреции АДГ или при острой перегрузке объемом внутривенной жидкости. Врожденные ошибки метаболизма аминокислот также могут проявляться судорогами.

Менингит или энцефалит

Эти заболевания включают бактериальный менингит и энцефалит, связанный с токсоплазмозом, краснухой, цитомегаловирусной инфекцией и инфекцией простого герпеса, а также энцефалит, вызванный вирусом Коксаки В.

Аномалии развития

К ним относятся врожденная гидроцефалия, микроцефалия и другие врожденные аномалии мозга.

Синдром отмены лекарственных препаратов

Синдром отмены у матери по отношению к метадону, барбитуратам, алкоголю, пентазоцину (талвин) и трипеленнамину (пирибензамин) редко проявляется судорогами у новорожденного.

Зависимость от пиридоксина

Это состояние наблюдается редко, но о такой причине судорог следует подумать, если новорожденный не отвечает на стандартную терапию.

Анестезия у матери

Редкой причиной судорог у новорожденного является непреднамеренное введение местного анестетика в скальп плода при проведении анестезии у матери.

Инсульт

Недавно был описан неонатальный инсульт, диагностированный с помощью КТ у полностью доношенных младенцев с фокальными моторными судорогами. Неонатальный инсульт может возникнуть при различных цереброваскулярных заболеваниях, таких как гипоксическая ишемическая энцефалопатия, полицитемия, острая и тяжелая гипертензия и эмболия.

Диагностика судорожных состояний

При рассмотрении синдрома отмены, родовой асфиксии или метаболических расстройств в качестве причины судорог важное значение имеет тщательно собранный анамнез, включающий данные мониторинга во время родов и объективного исследования. Для установления причины судорог у новорожденного производят люмбальную пункцию с последующим анализом ликвора на клеточность и окраску по Граму, а также посевы крови, ее анализ на сахар, кальиий, магний и азот мочевины. После достижения контроля судорог могут быть получены рентгенограмма черепа, эхоэнцефалограмма и ЭЭГ. У полностью доношенных младенцев может потребоваться КТ-сканирование черепа для выявления ишемического повреждения, так как эхоэнцефалография может не обеспечить адекватной визуализации субарахноидального пространства или задней черепной ямки. В последнее время для оценки влияния асфиксии и судорог на церебральный кровоток используется задняя эмиссионная томография головы.

Лечение судорог

Повторные судорожные приступы у новорожденных могут со­провождаться гиповентиляцией и апноэ, что приводит к гиперкапнии и гипоксемии. При судорогах у новорожденных наблюдаются увеличение церебрального кровотока и артериальная гипертензия. Лечение судорог начинают до получения результатов лабораторных анализов. Немедленно обеспечиваются внутривенный доступ и проходимость дыхательных путей; если апноэ сохраняется, начинают искусственную вентиляцию легких. Гипогликемию и гипокальциемию лечат, как это описано в разделе "Реанимация новорожденных". С гипокальциемией часто сочетается гипомагниемия, которую лечат внутривенным вливанием 2—4 мл 2 % раствора сернокислой магнезии.

Наиболее часто используемыми противосудорожными препаратами являются фенобарбитал и дифенилгидантоин. Ударная доза фенобарбитала — 20 мг/кг в/в — вводится медленно в течение 10 мин; его поддерживающая доза — 5 мг/кг в день в/м или п/о дается в двух дробных дозах. Если начальная доза фенобарбитала (20 мг/кг) оказывается неэффективной, то дополнительные дозы в 5 мг/кг могут вводиться каждые 5 мин, пока судороги не прекратятся или общая доза препарата не достигнет 40 мг/кг. У детей, резистентных к фенобарбиталу, можно применить дифенилгидантоин в той же ударной дозе с последующей поддерживающей дозой в 3—5 мг/кг в день (внутривенно), но только в двух дробных дозах с промежутком в 20 мин во избежание нарушения сердечной функции. При эпилептическом состоянии рекомендуется диазепам (валиум), который применяется в течение всего времени поддержания дыхания и АД. Диазепам вводится в/в из расчета 0,01 мг/кг. Младенцы с зависимостью от пиридоксина немедленно отвечают на в/в инъекцию 50—100 мг пиридоксина.

2. Диафрагмальная грыжа

Недостаточное развитие заднебоковых отделов диафрагмы около отверстия Бохдалека или ее ретростернальных отделов возле отверстия Морганьи приводит к грыжевому выпячиванию кишечника в грудную полость. Левосторонние грыжи Бохдалека наблюдаются чаще, чем правосторонние. Этот дефект встречается с частотой 1:2200 родов. С диафрагмальной грыжей сочетаются врожденные пороки сердца, генитоуринарные аномалии развития, желудочно-кишечные аномалии, гидронефроз и кистоз почек. Часто легкие бывают билатерально гипоплазированы и имеют аномальную васкуляризацию, что предрасполагает к развитию легочной гипертензии.

У 50 % плодов с диафрагмальной грыжей имеются затруднения глотания, поэтому данное состояние сочетается с полигид-рамнионом. Диагноз нередко ставится при пренатальном УЗИ.

Клинические и рентгенологические данные

Клинические проявления касаются респираторного и желудочно-кишечного трактов. Грудная клетка при этом велика, а живот втянут. Кишечная перистальтика прослушивается в левой половине груди, а сердце обычно смещено вправо. Одышка, цианоз, срыгивание и рвота по своей выраженности пропор­циональны объему висцеральных масс, пролабируюших в грудную клетку. При рентгенологическом исследовании грудной клетки обнаруживаются петли кишечника, заполненные воздухом, и отсутствие края диафрагмы. Сердце часто смещено, а легкие уменьшены в размерах.

Лечебные мероприятия

Единственным методом лечения является немедленная хирургическая коррекция дефекта; состояние младенца следует стабилизировать (насколько это возможно) до хирургического вмешательства. Ребенка немедленно интубируют, но не следует особенно упорствовать в проведении вентиляции с помощью маски. Эндотрахеальная трубка должна располагаться над ка-риной (бифуркация трахеи). Для вентиляции легких ребенка используются большая скорость и низкое пиковое давление на вдохе, что препятствует возникновению реактивного респираторного ацидоза и гиперкарбии, которые могут способствовать развитию легочной гипертензии. В желудок вводится французская широкопросветная трубка Ю-го размера, через которую осуществляется продолжительное отсасывание при низком давлении. Введение катетера в пупочную артерию позволяет контролировать газы крови и рН. Любую ацидемию следует корригировать, а рН поддерживать в щелочных пределах (рН более 7,45), если это возможно. Ребенок должен находиться в тепле; проводится в/в введение жидкости. Перед хирургической коррекцией иногда требуется начать сосудорасширяющую терапию ■галазолином (если развивается легочная гипертензия); инфузия проводится со скоростью 2 мг/кг в час.

Исход лечения диафрагмальной грыжи зависит от легочной паренхиматозной или васкулярной гипоплазии, а также от сложного синдрома персистенции фетальной циркуляции. Заболевание протекает тяжелее, если его симптомы присутствуют при рождении и если диафрагмальная грыжа выявляется пренатально. Грыжи Морганьи, если они не влияют на минутный объем, как правило, имеют лучший прогноз, чем грыжи Бохдалека. Частыми осложнениями, возникающими как до операций, так и в послеоперационный период, являются пневмоторакс, сохраняющаяся фетальная циркуляция, перерастяжение гипоплазированных легких и хилоторакс. Недавнее внедрение в практику экстракорпоральной мембранной оксигенации для младенцев с персистирующей легочной гипертензией после вправления грыжи может улучшить прогноз заболевания.

3. Трахеоэзофагеальная фистула

Дефект структур, разделяющих трахею и пищевод, приводит к образованию постоянного сообщения между ними (фистула). Существует пять типов трахеоэзофагеальной фистулы (ТЭФ), которые зависят от характера дефекта: I) атрезия пищевода, который в дистальном отделе соединяется с трахеей — наиболее частый вид ТЭФ (85 %); 2) изолированная атрофия пищевода (встречается реже); 3) изолированная ТЭФ; 4) атрезия пи­щевода с ТЭФ в проксимальном отделе; 5) атрезия пищевода с удвоенной ТЭФ.

ТЭФ встречается с частотой I:4500 родов. У '/з детей с этой патологией масса тела при рождении — менее 2500 г. Частота аномалий, ассоциирующихся с ТЭФ, колеблется от 40 до 55 %. Чем меньше ребенок с ТЭФ, тем больше число других ассоциированных аномалий. Довольно часто при этом отмечаются врожденные пороки сердца, аномалии позвоночника, неперфорированный анус и аплазия лучевой кости.

Диагноз

Главным признаком атрезии пищевода является невозможность проведения катетера в пищевод более чем на 20 см. На рентгенограмме определяется наполненный воздухом Проксимальный карман пищевода, а при оставлении катетера на месте он может свернуться кольцом в проксимальном отделе.

Лечение

Перед любым хирургическим вмешательством важно обеспечить поддержание дыхания с помощью искусственной вентиляции и при необходимости скорригировать ацидоз. В пищеводном замкнутом кармане следует оставить отстойниковый пластиковый катетер, подсоединенный к постоянному отсосу с низким давлением. Больной должен находиться в положении, противоположном положению Тренделенбурга или в полуфоулеровской позиции для предотвращения дальнейшего рефлюкса желудочных секретов через фистулу в трахею. Показано внутривенное введение жидкостей и антибиотиков. Следует оценить и другие сосуществующие медицинские проблемы у данного младенца, например наличие врожденных дефектов сердца. В случае атрезии пищевода с дистальной ТЭФ накладывается предварительный анастомоз.

Большинство детей (80 %) с ТЭФ выживают. Операционная смертность низкая. Послеоперационными осложнениями являются пневмония, ателектаз, утечка из анастомоза, стриктуры анастомоза и (редко) рецидивирующая фистула.

4. Утечка воздуха из легких