92438 (612951), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Утечка воздуха из легких — довольно частое явление в отделении интенсивной терапии для новорожденных. Клинически это может включать в себя целый спектр проблем: пневмоторакс, легочная интерстициальная эмфизема, пневмомедиастинум, пневмоперикард и пневмоперитонеум.

Спонтанный пневмоторакс может возникнуть как у младенцев, рожденных в срок, так и у переношенных новорожденных после асфиксий во время родов или мекониевой аспирации. В настоящее время, однако, частота пневмоторакса возросла в связи с применением постоянного положительного давления при вентиляции легких, положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), механической вентиляции и кардиопульмональной реанимации. Неравномерная вентиляция, обусловленная аспирацией крови, слизи, мекония и амниотической жидкости, также может послужить причиной утечки воздуха из легких. Предрасполагающими факторами часто являются ателектаз, плохая вентиляция данного участка легких и образование воз­душной ловушки. Высокая частота утечки (30 %) отмечается у недоношенных детей с низкой массой тела при рождении, а также у новорожденных с мекониевой аспирацией (40 %).

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы утечки воздуха из легких аналогичны таковым респираторного дистресса и часто проявляются острым ухудшением состояния новорожденного. Могут наблюдаться хриплое дыхание, втяжение межреберных промежутков и грудины при дыхании. Отмечаются цианоз, учащенное дыхание и усиленное сердцебиение. При аускультации определяются уменьшение дыхательных шумов на пораженной стороне (пневмоторакс), отдаленные сердечные шумы (тоны) и смещение средостения. Диагностике может помочь просвечивание (трансиллюминация) грудной клетки мощной лампой. Диагностически информативно и рентгенологическое исследование грудной клетки. Точность диагностики может быть повышена получением бокового снимка при положении ребенка поперек стола, наряду с рентгенограммами в переднезадней и латеральной проекциях.

Лечение

Асимптоматичсский пневмоторакс, захватывающий менее 20 % объема легкого на пораженной стороне, может клинически наблюдаться в отсутствие лечения и при серийных рентгенологических исследованиях, проводимых каждые 4 ч. Любой пневмоторакс с тяжелым респираторным дистрессом и ухудшением общего состояния ребенка требует экстренного лечения. В случаях смещения средостения и наличия сердечнососудистого коллапса быстрая декомпрессия с помощью введения иглы (№ 21), соединенной с тройником и большим шприцем, в четвертое межреберье может спасти жизнь больному. Затем с помощью гемостата (кровоостанавливающий зажим) захватывают грудной зонд и проводят его через подкожный туннель и отверстие в межреберном промежутке, которые создаются при тупом хирургическом разъединении тканей. Грудной дренаж затем соединяют с подводным замком. Эта техника предотвращает случайную перфорацию легкого, которая может произойти при проведении грудного дренажа с помощью стального троакара. Грудной дренаж оставляют на месте на все время проведения вентиляции с положительным давлением.

5. Некротизирующий энтероколит

Некротизируюший энтероколит является заболеванием, поражающим недоношенных младенцев с асфиксией или стрессовым состоянием, масса тела которых менее 2000 г при рождении. Полностью доношенные новорожденные с полииитемией или врожденным пороком сердца, как и младенцы с катетерами, введенными в пупочную артерию или вену, по имеющимся данным, также входят в группу риска в отношении некротизи-руюшего энтероколита.

Точная причина некротизирующего энтероколита остается неизвестной, вероятно, существует немало факторов, в конечном итоге приводящих к стазу, ишемии и инфекции кишечной стенки. К факторам риска относят следующее: вскармливание ребенка гипертоническими питательными растворами, вызывающими повреждение эпителия слизистой оболочки кишечника; незаращение боталова протока и эпизоды апноэ, при которых кровь отливает от желудочно-кишечного тракта; ишемию кишечника вследствие обменных переливаний крови; инфекции, вызванные E.coli, Klebsiella pseudomonas, различными видами клостридии, коронавирусом, ротавирусом и другими энтеровирусами.

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы заболевания наблюдаются с различной частотой и перечислены в порядке убывания: вздутие живота; вздутие желудка; задержка пищи в желудке; апноэ; желудочно-кишечное кровотечение; летаргия. Другие признаки включают болезненность живота при пальпации, покраснение передней стенки живота и присутствие редуцирующих субстанций в кале.

Диагноз

Рентгенологической диагностике способствует получение снимков в переднезадней проекции у лежащего на спине больного, а также в вертикальном положении и в боковой проекции при положении больного лежа поперек стола. Неспецифическими признаками являются растянутые петли кишечника, уровни воздуха и жидкости, а также отделение кишечных петель друг от друга, что предполагает отек кишечной стенки. Характерным рентгенологическим признаком является пневматоз кишечника; его определение указывает на присутствие газа в стенке кишки. Наличие газа в воротной вене является зловещим признаком, а пневмоперитонеум указывает на перфорацию кишечника.

Лечебные мероприятия

Кишечнику дают отдых: ребенок ничего не получает через рот; желудочная декомпрессия осуществляется с помощью назогастрального зонда. Производятся посевы крови, мочи и ЦСЖ; назначаются системные антибиотики. Кровяное давление и гидратационный статус поддерживают, свободно используя кристаллоидные растворы и плазманат. Потребление жидкости можно увеличить до 200 мл/кг в сутки; при необходимости используются инотропные агенты. У новорожденных с ухудшающимся состоянием часто наблюдаются тромбоцитопения, ней-тропения и ДВЧ-синдром; при наличии признаков системного или желудочно-кишечного кровотечения назначается трансфузия тромбоцитарной массы. Может потребоваться респираторная поддержка; любой ацидоз следует корректировать. Дети с НЭК на ранних стадиях нуждаются в тщательном клиническом наблюдении; следует получить серию рентгеновских снимков для выявления признаков гангрены или перфорации кишечника. Лечение НЭК включает отдых кишечника в течение 2 нед с поддерживающей парентеральной алиментацией. Осложнениями некротизирующего энтероколита являются стриктура кишечника, фистула, абсцесс, мальабсорбция и недостаточная прибавка в весе и росте.

Хирургическое лечение

Пневмоперитонеум, связанный с признаками НЭК, служит абсолютным показанием к хирургической коррекции. Как показывают последние данные, парацентез, указывающий не только на перфорацию кишечника, но прежде всего на гангрену кишки, может служить показанием к операции. Упорный ацидоз, олигурия, эритема передней брюшной стенки и наличие воздуха в воротной вене ассоциируются с далеко зашедшим заболеванием. Хирургическая коррекция заключается в удалении пораженного сегмента кишечника с последующей энтеростомией. Реанастомоз обычно осуществляется после 4—6-недельного отдыха кишечника.

6. Цианоз у новорожденных

Цианоз у новорожденного может быть центральным или периферическим. Центральный цианоз определяется как цианоз языка, слизистых оболочек и периферических отделов кожи и указывает на присутствие в крови 5 г (или более) восстановленного гемоглобина. При периферическом цианозе цианотичная окраска ограничивается кожей конечностей; насыщение артериальной крови кислородом превышает 94 %. Периферический, цианоз часто наблюдается у новорожденных и может сохраняться в течение 2—3 дней. Обычно он обусловлен вазомоторной нестабильностью, связанной с пониженной температурой окружающего воздуха.

Причины центрального цианоза

У нормального новорожденного на 5—10-й минуте жизни /q, превышает 50 мм рт.ст.; таким образом, центральный цианоз, продолжающийся более 20 мин после рождения, считается патологическим.

Заболевания сердца, сопровождающиеся цианозом

К врожденной патологии сердца, сопровождающейся цианозом вследствие наличия внутрисердечного шунта справа налево относятся транспозиция крупных сосудов, атрезия трехстворчатого клапана, трункус артериозуз, тетралогия Фалло и тотально аномальный возврат венозной крови из легких с обструкцией, атрезия легочной артерии и предуктальная коарктация.

Заболевания легких, сопровождающиеся цианозом

К таким заболеваниям относятся болезнь гиалиновых мембран, пневмония, синдром мекониевой аспирации, персистирующая фетальная циркуляция на фоне пневмонии или асфиксии. Кроме того, цианоз вызывается механическим нарушением леточной функции в связи с утечкой воздуха из легких (пневмоторакс), диафрагмальной грыжей, эмфиземой доли легкого и слизистыми пробками в дыхательных путях.

Нарушения ЦНС

Кровоизлияние в мозг (тяжелое) может сопровождаться шоком и цианозом.

Полицитемия

Повышенная вязкость крови и ее стагнация могут обусловить появление цианоза.

Шок и сепсис

Шок и сепсис приводят к альвеолярной гиповентиляции. Метгемоглобинемия

Метгемоглобинемия обусловлена снижением способности крови к переносу кислорода в связи с наличием аномального гемоглобина.

Подходы к диагностике центрального цианоза

Объективное исследование

У новорожденных с цианозом, связанным с поражением сердца, редко бывают другие респираторные симптомы, кроме учащенного дыхания. Может определяться шум в сердце. Для детей с цианозом легочного происхождения характерны респираторный дистресс, "хрюкающее" дыхание, тахипноэ и втяжение межреберных промежутков в области яремной ямки. При цианозе, связанном с поражением ЦНС или сепсисом, наблюдаются апноэ, брадикардия, летаргия и судороги. У новорожденных с метгемоглобинемией дистресс бывает минимальным, несмотря на выраженный цианоз.

Профиль газов крови и реакция на вдыхание 100 % кислорода

Для дифференциальной диагностики кардиальной этиологии и других причинных факторов цианоза может иметь значение "гипероксический тест" (реакция Pa_Ol на вдыхание 100 % кислорода). Новорожденные с цианозом сердечного происхождения не обнаруживают какого-либо возрастания Pa_Ql выше 20 мм рт.ст. в связи с наличием шунтирования справа налево в их кровообращении. Но у большинства новорожденных с цианозом легочного происхождения происходит увеличение Ра_О2 после вдыхания 100 % кислорода в течение 20 мин. Повышение Pa_Ol при тестировании наблюдается также у новорожденных с персистирующей фетальной циркуляцией, нарушениями ЦНС, полицитемией, сепсисом и шоком. При метгемоглобиновом цианозе указанный тест отрицателен. При контакте образца крови с воздухом кровь становится розовой при всех названных выше состояниях, за исключением метгемоглобинемии, когда она имеет шоколадный оттенок.

Рентгенологическое исследование

Рентгенография грудной клетки может обнаружить олигемию легких с нормальными размерами сердца при тетралогии Фалло и атрезии трехстворчатого клапана или легочной артерии, в то время как сосудистый рисунок легких усиливается при транспозиции крупных сосудов, сохраненном трункус артериозус, аномальном венозном возврате из легких и при гипоплазии левой половины сердца. Новорожденные с заболеванием легких имеют рентгенограммы, характерные для предшествующего заболевания.

Электрокардиография и эхокардиография

Эти два исследования целесообразны при диагностике поражений сердца у детей с цианозом. При заболевании легких с сочетанной легочной гипертензией обнаруживается гипертрофия правого желудочка.

Лечебные мероприятия у младенцев с цианозом

Большинство сердечных заболеваний, сопровождающихся цианозом, поддается паллиативному или корригирующему хирургическому вмешательству. Состояние детей с тяжелой или полной обструкцией путей оттока из правого желудочка зависит от постнатального открытия артериального протока для поддержания адекватного легочного кровотока и системной оксигенации. Определенную стабилизацию состояния ребенка перед операцией обеспечивает кратковременная инфузия простагландина Е| из расчета 0,05—0,1 мкг/кг в минуту.

Литература

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год

Характеристики

Список файлов курсовой работы