92428 (Неотложная помощь при гипертензии), страница 4

После пероральной дозы препарата у больных без застойной сердечной недостаточности снижается периферическое сосудистое сопротивление, повышается сердечный индекс и уменьшается давление заклинивания в легочных капиллярах. Максимальное значение dp/dt остается без изменений или несколько уменьшается. Нифедипин может улучшать сердечную деятельность при нарушении функции желудочков. При тяжелой застойной сердечной недостаточности, наблюдаемые благоприятные эффекты уравновешиваются небольшим, но существенным отрицательным инотропным действием, поэтому у таких больных этот препарат следует применять с осторожностью.

Хотя сублингвальный нифедипин назначается часто, его всасывание в полости рта происходит гораздо медленнее всасывания слизистой оболочкой желудка, поэтому его максимальный уровень в плазме достигается позже и бывает более низким, чем при пероральном введении. Всасывание в желудке увеличивается, если капсулу перед проглатыванием раздробить, а затем запить водой.

Показания

Нифедипин является прекрасным средством при срочных состояниях, связанных с гипертензией.

Применение

Нифедипин можно давать в дозе 10 мг под язык, проколов капсулу, а затем попросив больного разгрызть ее и проглотить. Альтернативно препарат можно назначать внутрь в дозе 10— 20 мг. После перорального введения 20 мг гипотензивный эффект появляется в течение 5 минут, достигает максимума через 20—30 минут и сохраняется на протяжении 4—5 часов.

Побочные эффекты и противопоказания

Нифедипин может вызывать головную боль, ощущение жжения, приливы крови к лицу, а также отеки ног и околоорбитальных тканей. При использовании нифедипина вместе с диуретиками может развиться постуральная гипотензия. Влияние на сердечный индекс при дисфункции левого желудочка непостоянно, и может развиться сердечная недостаточность. Терапевтические дозы нифедипина практически не влияют на проводящую систему сердца. Имеются сообщения об обратимом нарушении функции почек после короткого курса лечения нифедипином. Описана реактивная гипертензия, а также усугубление ишемии миокарда при быстрой отмене препарата. Эти симптомы могут появиться через 24 часа после приема последней дозы и купируются блокаторами кальциевых каналов. Нифедипин нельзя применять при расслоении аорты, если только одновременно не вводятся р-блокаторы.

Артериолярные дилататоры прямого действия

Гидралазин (апрессолин)

Эффекты и фармакология

Гидралазин, один из первых антигипертензивных препаратов, непосредственно расширяет артериолы, начиная действовать в течение 10 мин после внутривенного введения; продолжительность его действия составляет 3—8 часов. При внутримышечном введении он начинает действовать через 20 мин, а при пероральном — через 30 минут. Препарат вызывает рефлекторную тахикардию и увеличивает сердечный выброс. Он обусловливает также задержку натрия и воды в организме и повышает плазменное содержание ренина и катехоламинов.

Период его полураспада в плазме составляет 2—4 часа, но антигипертензивный эффект сохраняется гораздо дольше, чем можно было бы ожидать на основании плазменного уровня препарата. Гидралазин можно обнаружить в сосудистой стенке намного позднее его исчезновения из плазмы. Он метаболизируется путем ацетилирования в печени и стенке кишечника. У пациентов с медленным ацетилированием выше частота гипотензии и осложнений, связанных с интоксикацией. В США к таким "медленным ацетиляторам" относят примерно 50 % населения. Метаболизм гидралазина осуществляется также посредством гидроксилирования кольца и конъюгации. За 48 часов из организма выводится 80 % гидралазина и его метаболитов. При почечной недостаточности период полувыведения увеличивается, поэтому таким больным следует назначать более низкие дозы препарата.

Показания

В настоящее время основным показанием к парентеральному применению гидралазина служит гипертензия, вызываемая беременностью. Как правило, он назначается перорально в качестве дополнения к другим лекарственным препаратам.

Применение

Яри эклампсии вводят 5—10 мг гидралазина внутривенно или 10-20 мг внутримышечно. Через 30 мин дозу можно повторить.

Побочные эффекты и противопоказания

При заболевании коронарных артерий и расслоении аорты (в анамнезе) применение гидралазина не рекомендуется ввиду его нежелательных сердечных эффектов. Этот препарат обусловливает задержку натрия и воды в организме и часто вызывает головную боль, тошноту, рвоту, тахикардию, сонливость и постуральную гипотензию. При хроническом пероральном применении гидралазина возможно развитие волчаночнопо-добного синдрома.

Миноксидил (лонитен)

Эффекты и фармакология

Миноксидил при пероральном введении сильно расширяет артериолы. Его эффект определяется блокадой поступления кальция через клеточную мембрану. Действие начинается через 2 часа, достигает максимума через 4 часов и продолжается 12 часов. При пероральном введении всасывается 90 % препарата; его уровень в плазме достигает максимума через 1 час. Миноксидил конъюгируется в печени и при почечной недостаточности не накапливается в организме. Он вызывает задержку жидкости и должен использоваться вместе с диуретиками. Частым эффектом является рефлекторная тахикардия.

Показания

Миноксидил можно назначать перорально для быстрого снижения давления при срочных гипертензивных состояниях, когда другие средства оказываются неэффективными. Препарат безопасен у пациентов с азотемией.

Применение

Перорально назначают 10—20 мг препарата; в случае необходимости дозу повторяют через 4 часа. Для контроля симптоматической тахикардии может потребоваться введение р-блокаторов, однако при этом не исключается чрезмерный гипотензивный эффект. Задержка натрия и воды в организме требует применения диуретиков.

Побочные эффекты и противопоказания

Миноксидил противопоказан при недавнем инфаркте миокарда, феохромоцитоме, застойной сердечной недостаточности и в случаях известной гиперсенситивности. При хроническом применении возможно развитие гирсутизма.

Адреноблокаторы

Празозин (минипресс)

Эффекты и фармакология

Празозин действует путем блокады постсинаптических а2-рецепторов, не затрагивая пресинаптический а₂-рецептор, что оставляет возможность влияния на дальнейшее высвобождение норадреналина в синаптическую щель. Он оказывает одинаковое (по силе) действие на артерии и вены. Острое введение не вызывает рефлекторной тахикардии, не изменяет сердечного индекса и перфузии миокарда и мозга. Почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации остаются без изменений.

Показания

Празозин может применяться в срочных ситуациях, связанных с гипертензией.

Применение

Начальная пероральная доза составляет 1 мг. Более высокие дозы для начальной терапии непригодны. Гипотензивный эффект возникает через 30 мин и достигает своего максимума через 2—4 часа.

Побочные эффекты и противопоказания

Ортостатическая гипотензия, наблюдаемая обычно лишь после первой дозы, усугубляется легочной дегидратацией и приемом более 2 мг препарата. р-Блокаторы усиливают гипотензивный эффект. Передозировка сопровождается сонливостью и угнетением рефлексов.

Фентоламин (регитин)

Эффекты и фармакология

Фентоламин является внутривенным неспецифическим а-адренергическим блокатором.

Показания

Фентоламин может использоваться при неотложных состояниях, вызванных катехоламинами, но в настоящее время он больше не является препаратом выбора в связи с внедрением в практику лабеталола.

Применение

Внутривенно вводится 5-миллиграммовый болюс, после чего осуществляется длительная инфузия раствора, содержащего 100 мг фентоламина в 1000 мл дистиллированной воды.

Побочные эффекты и противопоказания

Наиболее серьезными побочными эффектами фентоламина являются тахикардия и ортостатическая гипотензия. Сообщалось также о возникновении импотенции, тошноты, рвоты, диареи и носового кровотечения.

Адренергические агонисты

Клонидин (катапресс)

Эффекты и фармакология

Клонидин в дозах, применяемых при гипертензии, обладает мощными центральными а₂-агонистическими эффектами. Стимуляция постсинаптических рецепторов в центральной нервной системе приводит к значительному снижению активности симпатической системы и уровня катехоламинов в плазме крови. Хотя клонидин снижает базальный симпатический тонус, вазомоторные рефлексы не изменяются, следовательно, при использовании терапевтических доз клонидина постуральная гипотензия отсутствует. Клонидин через центральные механизмы снижает секрецию ренина. В результате наблюдается падение артериального давления, а также брадикардия и седативный эффект. Почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации не изменяются. Минутный объем в покое уменьшается, но его реакция на физическую нагрузку остается нормальной.

При пероральном введении действие клонидина начинается через 30—60 минут, достигает максимума через 2—4 часа и продолжается 6—8 часов. Клонидин легко проходит через гематоэнцефа-лический барьер. Примерно 50 % экскретируется в неизмененном виде с мочой в первые сутки. При почечной недостаточности клонидин экскретируется с калом. При диализе выводится очень незначительное количество препарата.

Показания

Клонидин — прекрасное средство лечения гипертонических кризов. Его можно применять у пожилых лиц, а также при почечной недостаточности.

Применение

Перорально вводят 0,2 мг, а затем каждый час по 0,1 мг до тех пор, пока диастолическое давление не упадет ниже 115 мм рт.ст. или не будет достигнута максимальная доза 0,7 мг. В типичных случаях для снижения давления необходима доза в 0,3—0,4 мг, а время, которое для этого требуется, составляет в среднем 24—45 минут. После применения клонидина нет необходимости в его выведении.

Побочные эффекты и противопоказания

Наиболее часто отмечаются седативный эффект и сухость во рту. Иногда, особенно у больных с синдромом слабости синусового узла, возникает брадикардия. Ортостатическая гипотензия при использовании терапевтических доз обычно не развивается, но при одновременном назначении диуретиков ее возникновение вполне возможно. При резкой отмене высоких доз клонидина могут наблюдаться гипертензия "отдачи" и "перехлест" давления.

ПРЕПАРАТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕНИН-АНГИОТЕНЗИНОВУЮ СИСТЕМУ

Каптоприл (капотен)

Эффекты и фармакология

Этот ингибитор ангиотензинпревращающего фермента при пероральном введении оказывает мощное антигипертензивное действие. Он быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, начиная действовать через 30 минут. Максимальный эффект развивается через 50—90 мин; продолжительность его действия составляет 4— 6 часов. Каптоприл эффективен при застойной сердечной недостаточности. Он не влияет на минутный объем или частоту сердечных сокращений. У больных с низкой активностью ренина плазмы этот препарат ненадежен. Мозговой кровоток не изменяется. Каптоприл быстро метаболизируется и выводится из организма с мочой. При почечной недостаточности его содержание в плазме крови возрастает, поэтому при хроническом применении следует уменьшать дозировку. Барорецепторные рефлексы сохраняются; постуральная гипотензия наблюдается редко.

Показания

Показания ограничиваются теми ургентными состояниями, в основе которых лежит известная реноваскулярная гипертензия, например гипертензия, связанная со склеродермой.

Применение

Каптоприл назначается перорально по 25 мг 3 раза в день.

Побочные эффекты и противопоказания

При хроническом применении каптоприла могут возникнуть лейкопения и протеинурия. Нередко отмечаются также кожные высыпания, кашель и потеря вкусовой чувствительности (агевзия). Каптоприл нельзя применять вместе с калийсберегаюшими диуретиками или с калиевыми добавками, так как при этом может развиться гиперкалиемия.

11. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТЕНЗИИ

Петлевые диуретики: фуросемид (лазикс) и буметанид (бумекс)

Эффекты и фармакология

Гипотензивные эффекты обусловливаются увеличением венозной емкости и уменьшением объема плазмы. Диуретический эффект начинается в течение 5 минут, достигает максимума через 30 минут и продолжается 2 часов. Эти препараты могут снижать минутный объем, но расширяют почечные артерии. Они выводятся из организма в неизмененном виде почками, но при ухудшении почечной экскреции они появляются в желчи. При нарушении почечной и печеночной функции фуросемид следует применять с осторожностью.

Показания

Фуросемид и буметанид применяются главным образом в сочетании с другими антигипертензивными препаратами, вызывающими задержку натрия и воды в организме. Их не следует использовать в качестве основных средств лечения при срочных или неотложных гипертензивных состояниях, поскольку сокращение объема плазмы стимулирует секрецию ренина и увеличивает сужение сосудов.

Применение

Начальная доза фуросемида составляет 40 мг (внутривенно). Через 30—60 минут можно повторно ввести удвоенную дозу. Первоначальная доза буметанида составляет 1—2 мг.