94867 (Фармакология лекарственных веществ), страница 10

Арфонад 250 мг в 250 мл физ. р-ра в/в кап

3. ГК, осложненный сердечной астмой или отеком легких: - нитроглицерин 0,5 мг или аэрозоль нитроминт под язык. Нитроминт снижает АД уже через 3 мин. Он имеет точный дозирующий клапан - 0,4 мг, в 2 раза быстрее купирует приступ, чем табл;

• нитроглицерин в/в кап 1 % спиртовый р-р 1 мл.

• перлингонит 10 мг в 10 мл изот. р-ра

• пентамин 0,5-1 мл 5%в 10 мл физ. р-ра в/в стр. медл.

• дроперидол 2-4 мл 0,25% р-ра в 100 мл физ. р-ра в/в кап.

• Лазикс 60-120 мг в/в стр

• Диазепам 2-4 мл или морфин (при интерстициальном отеке) 1-1,5мл в/в стр.

В блоке интенсивной терапии:

- нитропруссид № 30 мг в 400 мл физ. р-ра в/в кап. медл.

4. Криз, осложненный острой коронарной недостаточностью(ангинальный статус):

- нитроглицерин под язык, в/в кап., аэрозоль

• нейролептанальгезия: фентанил 1-2 мл + лроперидол в/в стр. медл.

• клофеллин 1 мл 0,01% р-ра на физ. р-ре в/в стр. медл.

• обзидан 5 мг в 15 мл физю р-ра в/в стр. медл.

5. Криз, осложненный церебрососудистой недостаточностью.- нифедипин 10-20 мг под. язык

• клофеллин 1,5 мл 0,01% р-ра в/в на физ. р-ре стр. медл.

• фуросемид 20-60 мг в/в стр.

• эуфиллин 5-10 мл в/в стр. медл.

6. Криз у лиц пожилого и старческого возраста:-нифедипин 10 мг под язык

• нимодипин 3-4 мг в/в кап.

• дибазол 6-8 мл 0,5% р-ра в/в стр.

• эуфиллин 5 мл 2,4% в/в стр на физ. р-ре медл.

• фуросемид 20-60 мг в/в стр.

На этапе «скорой» при всех кризах лучше всего использовать нифедипин.

Дроперидол используют только при выраженном возбуждении. У какой категории больных возможно использование дибазола? Дибазол - только у пожилых, с подозрением на нарушение мозгового кровотока, как корректор мозгового кровотока. Клофеллин лучше не использовать, т.к. не предсказуемо АД.

Тема 8: Клиническая фармакология кардиотонических средств для лечения острой и хронической СН

Сердечная недостаточность - это неспособность сердца кровоснабжать организм.

СН, наряду с онкологическими заболеваниями и травматизмом – основная причина смертности в большинстве стран мира. Примерно 25% больных СН умирает через год после установления диагноза, через 5 лет – умирает половина больных (по последним данным – даже через 3 года). В основе СН чаще лежит снижение сердечного выброса (ударного объема), что ведет к нарушению кровоснабжения тканей на периферии. Причин снижения сократительной функции миокарда много: наиболее типичны – инфаркт миокарда (в2/3 случаев) либо артериальная гипертония, кроме того – пороки сердца с нарушением гемодинамики, воспалительные процессы (обычно ревмокардит), дистрофии, авитаминоз, анемия. Реже могут играть роль и другие причины, например, резкая брадикардия.

Острая сердечная недостаточность наступает в результате острого поражения миокарда (инфаркт, аневризма, декомпенсация порока, миокардит, кардиомиопатия, острое нарушения ритма, гипертонический криз и т.д.).

Клиническая сердечная астма выглядит так: у больного сначала появляется сухой кашель, инспираторная одышка усиливается и переходит в удушье, заставляет больного сесть (положение ортопноэ). Шейные вены набухают. Появляется мокрота с прожилками крови, которая переходит в пенистую мокроту. Больной задыхается, изо рта выделяется розовая пена.

Лечение необходимо начинать безотлагательно по принципам терапии отека легких (см. тему “Терапия инфаркта миокарда”).

Хроническая сердечная недостаточность является исходом и спутником практически всех длительно текущих заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Задача фармакотерапии состоит в улучшении качества жизни больного, то есть в снижении его функционального класса (повышение толерантности к физическим нагрузкам, уменьшение отеков, одышки, тахикардии, стенокардии).

Для коррекции СН используют многие препараты.

Сердечные гликозиды, которые ранее считались препаратами первой линии, теперь, по мнению ряда кардиологов, таковыми не считаются, особенно при начальной сердечной недостаточности. Известное высказывание Вотчала “Сердечные гликозиды - это овес для лошади, а не кнут” потеряло свою бесспорность. Клиническими исследованиями доказано, что сердечные гликозиды влияют отрицательно аритмогенно, сокращают продолжительность жизни больного. Рационально назначить сердечный гликозид:

1) при сочетании сердечной недостаточности с мерцательной аритмией;

2) при невозможности компенсировать сердечную недостаточность другими лекарственными средствами.

Традиционно используют диуретики. Чрезвычайно важным вкладом в терапию СН явились ИАПФ. В последние годы произошли кардинальные изменения в оценке роли при СН β-адреноблокаторов.

При этом ценность лекарства определяют 2 основных показателя:

1. способность уменьшить симптоматику, перевести больного в лучший ФК.

1 класс – больные с инструментально диагностированными нарушениями выброса, но без клинических проявлений.

2 класс – появление симптоматики СН при тяжелой нагрузке.

3 класс - появление симптоматики СН при легкой нагрузке.

4 класс - появление симптоматики СН в покое.

2. способность продлить жизнь больных, уменьшить число умерших за период наблюдения.

Выбирая препарат, ориентируются и на причину возникновения СН, фармакологический анамнез, в процессе лечения оценивают эффективность и безопасность препарата. Для повышения эффективности любого препарата требуется снизить больным потребление соли, исключит курение и алкоголь, по возможности – обеспечить регулярную умеренную физическую активность, снизить избыточную массу тела. Должны быть исключены или назначаться с особой осторожностью препараты, способные ухудшить насосную функцию сердца: антидепрессанты, антиаритмические (кроме амиодарона), антикальциевые (кроме амлодипина) препараты, НПВС.

ДИУРЕТИКИ

С них ранее традиционно начинали лечение большинства больных СН, а у больных с отечным синдромом это, безусловно, и сейчас – препараты первого ряда. Внутривенное их введение эффективно при одышке, кардиальной астме, но и при пероральном введении они действуют быстрее других препаратов – застойные явления исчезают через часы или дни. Способны перевести больного в лучший ФК, улучшают качество жизни.

Критерием эффективности диуретиков (наряду с клиникой) считается снижение массы тела. Если она нарастает (3 дня подряд на 0,5 кг) дозу следует увеличить.

Диуретики выводят жидкость, снижают ОЦК, уменьшают периферические отеки, одышку, снижают венозный возврат и преднагрузку. За счет выведения натрия из стенок сосудов могут снизить периферическое сопротивление и постнагрузку. Непосредственно на сердечный выброс не действуют, активность РААС несколько повышают.

С клинической точки зрения различают мощные, средней силы и слабые, но проявляющие калийсберегающие свойства диуретики. Последние изолированно обычно не применяют (кроме спиронолактона), а комбинируют с гипотиазидом.

При СН чаще используют мощные диуретики. Они необходимы в случаях снижения клубочковой фильтрации, когда эффективность тиазидных Д существенно снижается.

Основным мощным Д традиционно является фуросемид (лазикс). Он блокирует в восходящем отделе петли Генле активность белка, ведающего трансмембранным переносом ионов натрия, калия, хлора. Введение фуроссемида начинают с небольших доз (10-40 мг в сут) в один, реже 2 приема; при неэффективности дозу можно увеличить до 80 мг. Следует тщательно титровать дозу: слишком малые дозы неэффективны, слишком большие – ведут к гиповолемии и повышению токсичности ИАПФ, с которыми их обычно комбинируют.

Противопоказан при печеночной и диабетической коме, механической обструкции мочевыводящих путей, гипокалиемии.

Другие петлевые диуретики во многом напоминают фуросемид. Буметанид (буфенокс) –мощнее, у него более длительный эффект, соответственно используется в меньших дозах (1 мг). Основной недостаток – узкий диапазон доз (2 мг – высшая разовая доза), что затрудняет индивидуальный подбор.

Этакриновая килота (урегит) – второй традиционно используемый в России петлевой Д. Слабее фуросемида, диапазон доз 50-500 мг. Несколько чаще, чем другие препараты, проявляет ототоксическое действие. Может быть активной при неэффективности фуросемида либо усиливает его действие, поскольку в большей степени влияет на базальную мембрану.

Побочные эффекты петлевых Д чаще проявляются при длительном применении:

1. атерогенный эффект может иметь значение у больных с гиперхолестеринемией;

2. контринсулярный эффект с повышением уровня сахара в крови больше выражен у больных СД;

3. ототоксическое и нефротоксическое действие чаще проявляются при попутном введении аминогликозидов; нефротоксичность может усиливаться НПВС, которые к тому же ослабляют диуретический эффект;

4. потеря калия с гипокалиемией усиливается при одновременном использовании ГКС, сердечных гликозидов. Коррекцию проводят препаратами калия и применением калийсберегающих Д;

5. потеря кальция с усилением явлений остеопороза ослабляется введением кальция (до 1,5 г в сут), применением витамина Д и ряда препаратов, нормализующих обмен костной ткани.

Д средней мощности используются при менее выраженной симптоматике. Их механизм действия сходен с петлевыми Д, мощность ниже, поскольку они действуют в основном в дистальных канальцах почек, где реабсорбция менее интенсивна, чем в петле Генле. Их отличает более длительный эффект – 12-16 часов и несколько более выраженная потеря калия. В то же время они меньше активируют РААС, не ведут к потере кальция, не вызывают резкого повышения диуреза.

Основной препарат – гипотиазид. Традиционные дозы – 25-75 мг в сут. Большие дозы не рекомендуются, так как при этом основной эффект не возрастает, а побочные – учащаются. Побочные эффекты примерно те же, что и петлевых Д, но обычно мягче выражены.

Индапамид реже вызывает метаболические нарушения. Его чаще применяют при АГ.

Слабые Д действуют в дистальном отделе нефрона. Блокируя дистальную реабсорбцию, они одновременно сохраняют в организме калий, препятствую гипокалиемии. Есть данные, что калийсберегающие Д вводить даже выгоднее, чем соли калия, т.к. последние быстро выводятся из организма.

Спиронолактон (верошпирон, альдактон) – 75-150 мг сут. В исследованиях последних лет показано, что малые дозы спиронолактона (25 мг в сут) при добавлении их к ИАПФ существенно снижают смертность и необходимость в госпитализации больных с СН. Согласно современным рекомендациям, спиронолактон вводят тяжелым больным СН в качестве четвертого препарата (в дополнение к Д, ИАПФ, β-адреноблокатораи или гликозидам). Имеются данные о способности снижать фиброзные изменения в левом желудочке. Нежелательным эффектом является то, что препараты, вследствие стероидной структуры, могут снижать продукцию половых гормонов, особенно в пубертатном периоде, могут снизить потенцию. Противопоказан при поражении почек, в условиях гиперкалиемии.

В отечественной практике для диуретического эффекта традиционно используют также настои и отвары (брусника, хвощ, береза и т.д.)

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

В настоящее время расцениваются при СН как препараты 2ой очереди. Безусловным показанием к их применению является лишь сочетание СН с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмией). На фоне синусового ритма их используют в низких дозах.

СГ усиливают сердечный выброс, снижают активность САС и уменьшают секрецию ренина. Улучшая перфузию тканей, уменьшая венозный застой, преднагрузку, систолическое и диастолическое давление в полостях сердца, СГ способны перевести больного в лучший ФК. Смертность СГ не снижают, а при использовании на ранних стадиях СН могут, видимо, даже ее повысить, возможно за счет аритмогенного эффекта.

Основной препарат – дигоксин. Он быстро, спустя минуты, действует при в/в введении, хорошо всасывается из кишечника, что позволяет непосредственно переходить от парентерального введения к пероральному. Действует 3-4 дня. Традиционной считалась необходимость введения в организм «насыщающей» дозы (10-25 мкг/кг) обычно в течение 5-7 дней, а затем ее поддержание. Однако современные данные говорят о целесообразности применения более низких доз СГ (порядка 125-250 мг в сут). Риск токсичности при этом значительно снижается.