93987 (Схема истории болезни), страница 5
Описание файла
Документ из архива "Схема истории болезни", который расположен в категории "". Всё это находится в предмете "медицина" из , которые можно найти в файловом архиве . Не смотря на прямую связь этого архива с , его также можно найти и в других разделах. Архив можно найти в разделе "книги и методические указания", в предмете "медицина, здоровье" в общих файлах.
Онлайн просмотр документа "93987"
Текст 5 страницы из документа "93987"
Ежедневно лечащий врач записывает в карте стационарного больного (истории родов, истории развития новорожденного) сведения о состоянии больного (роженицы, родильницы, новорожденного), палатная сестра переносит данные о температуре, пульсе, дыхании и т.д. в температурный лист и вычерчивает кривые этих показателей.
Лист регистрации переливания трансфузионных сред (форма № 005/у)
Форма применяется для регистрации каждого переливания трансфузионных сред (крови, ее компонентов и препаратов, кровезаменителей), производимого больному, а также реакций и осложнений после трансфузии.
Лист вклеивается в медицинскую карту стационарного больного (ф. № 003/у).
Заполняется врачом, проводившим трансфузию, на основании данных журнала регистрации переливания трансфузионных сред (ф. № 009/у).
При регистрации каждой трансфузии заполняются все графы формы.
Журнал регистрации переливания трансфузионных сред (форма № 009/у)
Форма применяется для регистрации всех переливаний трансфузионных сред, проводимых в лечебно-профилактическом учреждении.
В крупных учреждениях на отдельные виды трансфузионных сред можно вести отдельные журналы: на кровь, ее компоненты, препараты, кровезаменители.
Журнал заполняется врачом, проводящим трансфузии.
Каждая трансфузия, кроме журнала, должна быть зафиксирована в листе регистрации переливания трансфузионных сред (ф. № 005/у), вклеенном в медицинскую карту стационарного больного.
В журнале регистрируются также трансфузионные реакции (графа 18) и осложнения (графа 19), наблюдаемые у больного, перенесшего трансфузию.
В конце года по данным граф 3, 5, 9-14, 18-19 подводится итог, на основании которого заполняется таблица № 4 «Переливание крови и кровезамещающих жидкостей» раздела III отчета лечебно-профилактического учреждения (отчетная форма № 1).
Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре (форма № 008/у)
В журнале регистрируются все оперативные вмешательства, произведенные в стационаре. На каждую операцию отводится отдельный лист, в котором подробно описывается ход операции, указывается вид обезболивания, доза наркотического средства, отмечается продолжительность операции, состояние больного во время оперативного вмешательства, а также указываются лечебные мероприятия, проводившиеся во время операции (инъекции сердечных средств, дача кислорода и др.), записываются фамилии оперирующих врачей и наркотизатора, исход операции.
Журнал хранится в операционной, заполняется врачом, если в больнице несколько операционных (для чистых, гнойных операций), то в каждой из них ведется свой отдельный журнал.
1.2. Медицинская первичная документация в поликлиниках (амбулаториях)
Медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у)
Медицинская карта является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.
На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.
Карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты, врачебные и фельдшерские здравпункты.
Примечания:
1. Медицинская карта амбулаторного больного заполняется:
- в противотуберкулезных учреждениях - на первично обратившихся и консультативных больных; на контингенты, взятые на учет противотуберкулезным учреждением, заполняется медицинская карта больного туберкулезом (ф. № 081/у);
- в кожно-венерологических учреждениях - на больных кожными болезнями и больных, направленных на консультацию; на больных венерическими болезнями заполняется карта больного венерическим заболеванием (ф. № 065/у), на больных грибковыми болезнями - медицинская карта больного грибковым заболеванием (ф. № 065-1/у);
- в женских консультациях - на гинекологических больных и женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности; на беременных и родильниц заполняется индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. № 111/у);
2. На фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах в случае надобности вместо медицинской карты амбулаторного больного разрешается вести журнал регистрации амбулаторных больных (ф. № 074/у).
В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара, или его смерти, медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.
В случае смерти больного, одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.
Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения.
На титульном листе медицинской карты амбулаторного больного предусмотрено место для записи заболеваний, по поводу которых больной был взят под диспансерное наблюдение, с указанием дат взятия и снятия с учета и причины снятия.
Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), на титульном листе он записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных, заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.
Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.
Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом, обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.
В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.
В случае, когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, неправильный диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.
Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на «лист».
В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.), записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.
Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на «листе» знаком «+» (плюс).
Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т.д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на «листе» знаком «+» (плюс).
Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в порядке текущих наблюдений. Здесь же записываются консультации специалистов, ВКК и т.д.
Медицинские карты амбулаторного больного хранятся в регистратуре: в поликлиниках - по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в ЦРБ и сельских амбулаториях - по населенным пунктам и алфавиту.
2. Оценка глубины расстройств сознания
В настоящее время во всем мире используется шкала комы Глазго. Она применима при нарушениях сознания любой этиологии и основана только на описательных признаках (глазных, речевых, двигательных).
Критерий | Баллы |
Открывание глаз - произвольное | 4 |
– в ответ на словесную инструкцию | 3 |
– в ответ на болевое раздражение | 2 |
– отсутствие реакции | 1 |
Речевая активность – адекватная правильная речь | 5 |
– отдельные фразы | 4 |
– отдельные непонятные слова | 3 |
– нечленораздельные звуки | 2 |
– полное отсутствие речи (при отсутствии сознания) | 1 |
Двигательная активность – полное выполнение заданий | 6 |
– целенаправленная в ответ на болевое раздражение | 5 |
– нецеленаправленная в ответ на болевое раздражение | 4 |
– тоническое сгибание конечностей в ответ на болевое раздражение | 3 |
– тоническое разгибание конечностей в ответ на болевое раздражение | 2 |
– отсутствие двигательной реакции | 1 |
Чем ниже общая сумма баллов, тем более глубокие расстройства сознания у пациента. Шкала Глазго входит одним из пунктов во многие другие системы балльной оценки.
3. ШКАЛА ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ SAPS.
Показатель / Баллы | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
Возраст (лет) | <45 | 46-55 | 56-65 | 66-75 | >75 | ||||
ЧСС | >180 | 140-179 | 110-139 | 70-109 | 55-69 | 40-54 | <40 | ||
САД | >190 | 150-189 | 80-149 | 55-79 | <55 | ||||
Температура | >41 | 39-40.9 | 38.5-38.9 | 36-38.4 | 34-35.9 | 32-33.9 | 30-31.9 | <30 | |
ЧДД | >50 | 35-49 | 25-34 | 12-24 | 10-11 | 6-9 | <6 | ||
ИВЛ | да | ||||||||
Мочеотделение (л/ч) | >5 | 3.5-4.99 | 0.7-3.49 | 0.5-0.69 | 0.2-0.49 | <0.2 | |||
Мочевина крови (ммоль/л) | >55 | 36-54.9 | 29-35.9 | 7.5-28.9 | 3.5-7.4 | <3.5 | |||
Гематокрит (%) | >60 | 50-59.9 | 46-49.9 | 30-45.9 | 20-29.9 | <20 | |||
Лейкоциты | >40 | 20-39.9 | 15-19.9 | 3-14.9 | 1-2.9 | <1 | |||
Глюкоза крови (ммоль/л) | >44.5 | 27.8-44.4 | 14-27.7 | 3.9-13.9 | 2.8-3.8 | 1.6-2.7 | <1.6 | ||
Калий крови | >7 | 6-6.9 | 5.5-5.9 | 3.5-5.4 | 3-3.4 | 2.5-2.9 | <2.5 | ||
Натрий крови | >180 | 161-179 | 156-160 | 151-155 | 130-150 | 120-129 | 110-119 | <110 | |
НСО3 | >40 | 30-39.9 | 20-29.9 | 10-19.9 | 5-9.9 | <5 | |||
Шкала комы Глазго | 13-15 | 10-12 | 7-9 | 4-6 | 3 |
4. ТИПЫ ТЕМПЕРАТУРНЫХ КРИВЫХ
45>40>55>30>6>0>3>20>1>1>2>110>5>