93833 (Служба неотложной медицинской помощи), страница 2

Участие потребителей

Общественность должна иметь доступ к управлению системой НМП. Должно быть обеспечено участие ее представителей в работе комитета. Общественность должна понимать, что даже хорошо организованная система НМП требует постоянного контроля и совершенствования. Привлечение представителей общественности к обучению навыкам оказания первой помощи и к организации системы 911 является очень важным условием создания успешно функционирующей системы НМП.

Доступность помощи

Совершенная система НМП гарантирует получение неотложной помощи всем нуждающимся в ней лицам независимо от их возможности оплатить лечение. Более сложная проблема возникает в тех случаях, когда ввиду плотности населения или особенностей местности требуется более продолжительное время для реализации помощи одним гражданам по сравнению с другими. Муниципальная система неотложной помощи должна быть в состоянии разрешить эту проблему, хотя ее урегулирование весьма сложно как с политической, так и с экономической точки зрения. Хорошо информированная и достаточно представительная правительственная группа, безусловно, найдет правильное решение этого вопроса.

Преемственность оказания помощи

В процессе оказания помощи пациенты часто перенаправляются из одного медицинского учреждения в другое в рамках той же системы или вне ее. Такие перемещения должны осуществляться с максимумом безопасности и удобств для пациента. Предварительное согласование, достигнутое между отправляющим и принимающим медицинскими центрами в отношении схемы лечения данного пациента, позволяет избежать многих проблем. Направляющий врач должен быть уверен в получении последующей информации о пациенте, а принимающий должен иметь гарантию на получение всех необходимых данных по прибытии пациента.

Соответствующая медицинская поддержка в пути обеспечивается как можно более быстрым установлением радиосвязи между принимающим центром и сопровождающим больного медицинским персоналом (если это потребуется).

Стандартизация сведений о пациенте

Оказание помощи пациенту зависит от качества медицинской документации; запись об оказанной помощи на догоспитальном этапе не является исключением из этого правила. Все службы скорой помощи в специфических регионах должны использовать единую форму записи, что позволяет быстро и легко интерпретировать медицинскую документацию при ее получении врачами и средним медицинским персоналом. Значительно труднее добиться стандартизации записей в отделении неотложной помощи. Однако и здесь возможно использование стандартных, легко интерпретируе­мых карт. Рекомендуется также предусмотреть систему регистрации, позволяющей делать извлечения данных для составления регистров травм и шкалы определения тяжести повреждения, а также дли изучения исходов при остановке сердца.

Общественная информация и образование

Как указывалось выше, важно, чтобы общественность была хорошо информирована о состоянии НМП. Сюда входят следующие аспекты: 1) понимание определенных преимуществ работы отлично налаженной системы НМП; 2) подготовленность населения к оказанию первой помощи; 3) знание способов быстрой связи и получения доступа к системе; 4) понимание того обстоятельства, что при определенных жизнеугрожаюших состояниях пациенты могут быть направлены в госпиталь не по их выбору.

Независимый обзор и оценка

Управление должно иметь гарантию, в получении полного обзора деятельности системы НМП. Контроль радиосвязи, отчет о времени, требующемся для реализации вызова, обзор информации по принципу бегущей строки — таковы механические методы контроля за качеством работы, который легко провести. Изучение исходов таких состояний, как остановка сердца и множественная травма, требует значительной врачебной информации и кооперации. Медицинское руководство должно требовать периодического проведения подобного изучения. Должна быть обеспечена доступность медицинских карточек, которые запрашиваются в госпиталях, входящих в систему при безусловном сохранении врачебной тайны.

Связь при катастрофах

НМП является неотъемлемой частью системы реализации помощи при катастрофах и, следовательно, включается в планирование и создание программ практического обучения наряду с Управлением общественной безопасности и другими службами. Учреждения общественной безопасности должны информировать Управление НМП о возможных катастрофических ситуациях или возникающих порой серьезных опасностях. Госпитали также должны быть готовы информировать систему НМП об их коечной емкости для определенной категории пациентов, по ступающих для получения экстренной помощи в экстремальных ситуациях.

Договор о взаимопомощи

Регионы должны развивать договорную систему взаимопомощи со своими соседями, что обеспечит определенную непрерыв­ность оказания помощи и ее доступность, несмотря на острый дефицит НМП на местах.

МЕДИЦИНСКИЙ КОНТРОЛЬ

Надежная и эффективная система НМП не может существовать без получения значительного участия врачей и без осуществляемого ими контроля. Врачи неотложной помощи в регионах должны быть привлечены для обеспечения медицинского контроля, который состоит из проспективного, непосредственного (на линии) и ретроспективного компонентов.

Проспективный медицинский контроль включает разработку схем лечения и процедур, которые на догоспитальном этапе проводятся персоналом по медицинской лицензии, выданной директором медицинского учреждения. Обучение, проверка, продолжение профессионального образования и надзор являются составляющими этого процесса. Разрабатываемые схемы должны пересматриваться и корректироваться на регулярной основе с учетом современных медицинских знаний.

Непосредственный медицинский контроль направлен на соблюдение персоналом медицинского порядка на рабочем месте и осуществляется либо лично, либо с помощью радиосвязи или телефона. Директор медицинского учреждения может передавать свои полномочия другим врачам, но при этом должна быть гарантия их полного понимания схем лечения, по которым младшему медицинскому персоналу разрешается проводить неотложные мероприятия. Кроме того, директор может разрешить парамедицинскому персоналу проведение определенного объема работы, когда контакт с контролирующим врачом трудно осуществим.

Ретроспективный медицинский контроль означает продолжение наблюдения и изучения работы системы, как это обсуждалось ранее. Участие врача в этом процессе имеет важное значение. О регулярных занятиях и семинарах, проводимых врачами для персонала НМП, должен быть составлен краткий отчет; следует также обеспечить повторную подготовку и обучение, если в системе отмечаются недостатки. Врачи должны помнить, что если они являются медицинскими руководителями, то на них лежит безусловная ответственность за обеспечение медицинской помощи.

ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

Хотя в управлении и осуществлении контроля системы догоспитальной помощи участвует относительно небольшое число врачей неотложной помощи, фактически каждый врач в своей повседневной практике имеет дело с этой системой. В данном разделе рассматриваются наиболее актуальные и каждодневные проблемы медицинской практики на догоспитальном зтапе.

Проблемы на месте происшествия

Важнейшим вопросом для организаторов НМП является оказание медицинской помощи на месте происшествия, но без доставки пациента в госпиталь. Это в значительной мере связано с проблемой времени оказания помощи после происшествия, а также с числом пациентов и обеспечением оказания помощи в целом. Весьма важным представляется и вопрос о том, сможет ли персонал, оказывающий догоспитальную помощь, провести четкую сортировку на месте происшествия и быстро приступить к оказанию помощи. При проведении такого рода мероприятий не исключена возможность предъявления претензий и жалоб к учреждению, ответственному за оказание помощи. Браун и соавт. отмечают, что, несмотря на ответственность лиц, участвующих в сортировке на месте происшествия, многие крупные районные службы НМП не эвакуируют значительное число пациентов, которые подходят для госпитализации по соображениям неотложности оказания помощи. Поэтому врач, осуществляющий медицинский контроль, должен контактировать со всеми пациентами, оставшимися на месте происшествия.

Отказ пациентов от оказания помощи или от госпитализации представляет еще одну серьезную проблему на догоспитальном этапе. В некоторых районах такие пациенты составляют значительный процент пострадавших. Неоказание помощи неадекватному пациенту, требующему неотложного лече­ния, является относительно частой причиной жалоб на не­брежное отношение к больному на догоспитальном этапе. Пациенты определенных категорий (например, с интоксикацией алкоголем или наркотиками, лица с психическими отклонениями или умственно отсталые, а также несовершеннолетние или пациенты с травмой головы) должны быть признаны неадекватными и доставлены в госпиталь. Врач, осуществляющий контроль, должен быть информирован относительно всех таких пациентов. Для их удержания и транспортировки может потребоваться помощь полиции. Врачи, ответственные за организацию НМП, должны запротоколировать эти данные и использовать их при обучении НМП в подобных ситуациях.

Различные категории пациентов

Хотя оказание помощи при травме в зависимости от региона широко обсуждается в литературе, накапливается все больше данных в поддержку утверждения, что специализация помощи пострадавшим от травм улучшает исход. По имеющимся в настоящее время данным, пострадавшие с множественными повреждениями, лица с закрытой травмой головы, а также травмированные дети имеют лучший исход в случае их лечения в специализированных центрах. Регионализация лечения повреждений в округах Оранж и Сан-Диего в Калифорнии снизила число "предотвращаемых" смертей от травм в этих регионах. Такая специализация не лишена определенных проблем. По крайней мере один центр лечения травм (Калифорнийский медицинский центр в Лос-Анджелесе) прекратил функционировать в связи с финансовыми потерями, относимыми на счет его специализации. Недавно была законодательно установлена поддержка развития травматологических центров в общенациональном масштабе.

О существенном побочном явлении широко распространенной транспортировки больных вертолетами говорят некоторые данные: доставка пациентов в специализированный кардиологический центр может в настоящее время привести к разрыву сердца после острого инфаркта миокарда. Каплан и соавт. показали, однако, что пациентов с острым инфарктом миокарда можно безопасно транспортировать и проводить инвазивную тромболитическую терапию. Хотя никто из авторов сегодня не настаивает на обязательном направлении больных кардиологического профиля в специализированный центр, достижения непрерывной инвазивной терапии у таких пациентов может сделать это важные аргументом в будущем.

Проблемы связей между агентствами

Роль полиции и службы неотложной помощи состоит в обеспечении безопасности населения, но иногда эти агентства конфликтуют друг с другом. Наиболее часто конфликт возникает на месте совершения серьезного преступления, где сталкиваются различные интересы этих двух служб. Собственно для полиции это сценарий совершенного преступления или убийства человека, тогда как для НМП речь идет, прежде всего, о случае тяжелой травмы у потенциально жизнеспособного человека. При этом либо НМП ограничивает доступ к смертельно раненному пациенту, либо полиция сталкивается лицом к лицу с преступлением, обстоятельства которого непоправимо нарушены НМП. Для того чтобы обеспечить нормальное функционирование обеих служб, необходимо разработать на региональном уровне схемы совместных действий при участии представителей обеих сторон для решения всех спорных вопросов.

Другой сложной проблемой, которая кратко упоминалась выше, является отказ так называемого неадекватного пациента от медицинской помощи. Речь может идти об интоксикации наркотиками или алкоголем, а также о слишком буйных субъектах, для транспортировки и удержания которых может потребоваться содействие полиции. В некоторых районах, однако, полиция не проявляет особого желания содействовать решению подобных проблем медицинской службы. Отсутствие хороших рабочих отношений между этими службами мешает эффективной медицинской помощи пациенту, и врачи должны неутомимо работать для развития такого взаимодействия.

Риск инфекционного заболевания

Риск возникновения инфекционного заболевания представляет весьма серьезную проблему для организаторов неотложной помощи, особенно на догоспитальном этапе. В различных районах частота заболевания гепатитом. В среде персонала неотложной помощи значительно варьирует. Риск заражения заметно снижается при использовании вакцины против гепатита В. Поэтому каждого практикующего специалиста НМП следует рассматривать как медика с высоким риском заболевания гепатитом В, которому необходима профилактическая вакцинация.

Все возрастающая частота заражения вирусом СПИДа разительно изменила восприятие риска инфекционного заболевания. Предупреждение такого заражения является сейчас краеугольным камнем при проведении любого лечения. Наибольшие трудности представляет защита персонала при оказании помощи пациентам с травмой, особенно пострадавшим в автомобильной катастрофе, когда имеется много контактов с кровью и острыми предметами. В одном из ответов об оказании помощи травмированным пациентам показано, что серо-конверсия для антител к ВИЧ не распознается в 5,6 % случаев. В стратегию профилактики входит использование персоналом НМП перчаток во время извлечения пострадавших, снабжение машин скорой помощи специальными приспособлениями для безопасного удаления острых предметов, а также выполнение требования не распечатывать заблаговременно упаковки с иглами. Последнее нередко приводит к нечаянным уколам.

Небрежное лечение на догоспитальном этапе

Законы большинства штатов предусматривают защиту лиц, осуществляющих догоспитальную помощь, от простой небрежности, считая невиновным персонал НМП, который должным образом обслужил пациента, действовал на уровне своей подготовки и без каких-либо погрешностей. Защита распространяется и на врачей, проводивших лечение в соответствии с программой подготовки специалистов НМП при правильной оценке нуждаемости пациента в определенной помощи.