139982 (Сексуальный дизонтогенез и расстройства половой идентичности у лиц с аномальным сексуальным поведением), страница 6

Диагноз: вследствие установочного поведения четкая квалификация сексуального расстройства невозможна, предположительно - садизм. Полоролевая трансформация. Латентная гомосексуальность.

Обоснование диагноза: в психическом статусе установочное поведение, о чем говорит сдерживание жестикуляции, отрицание или уклонение от объяснения фактов, могущих повредить испытуемой. Обращает на себя внимание выраженная имитативность невербального поведения и высокий уровень различения эмоциональных нюансов по интонации, аффективное реагирование, что говорит о сохранности эмоциональной сферы.

В пользу предположения о наличии у испытуемой садизма говорит использование сексуальности как инструмента для установления иерархических отношений со стремлением к доминирующей роли в них, использование всевозможных видов унижения, наконец, прямой факт - сексуальное возбуждение в момент убийства.

О полоролевой трансформации говорит предпочтение мужской референтной группы, использование одежды противоположного пола, специфические игровые интересы, негативное отношение к телесному облику и физиологическим процессам, свойственным женщинам в подростковом возрасте, отрицательное отношение к социальной роли женщины (брак). Поверхностное усвоение женской половой роли проявляется в увеличении количества сексуальных партнеров, что может расцениваться в плане компенсации и как элемент гиперролевого поведения.

По анамнестическим данным видно, что и мужская половая роль усвоена поверхностно: пила, курила, общалась с ворами и наркоманами - все эти особенности поведения могут быть истолкованы как элементы гиперролевого поведения вследствие компенсации "недостаточной" маскулинности.

При анализе структуры либидо выявляется редукция его платонического и эротического компонентов. Сексуальное либидо внешне вроде бы направлено на мужчин, однако даже оргазм (если он вообще был) при гетеросексуальной близости вызывает отвращение, ощущение унижения, зависимости от мужчины. Сама испытуемая подчеркивает, что идет на сексуальный контакт только для удержания мужчины возле себя, а желаемая ей цель общения с мужчинами - "духовная близость", что говорит о том, что мужчины для нее - референтная группа в полоролевом смысле, а не объект сексуального влечения. Явно положительная эмоциональная окрашенность высказываний о лесбийских отношений в сочетании с содержательным осуждением их (симультанная инконгруэнтность) позволяет предположить наличие внутрипсихического конфликта в этом плане. Этот факт в сочетании с тем, что наиболее изощренные садистские действия, включая символические сексуальные (удары пассатижами и напильником в задний проход), направлены на женщин, позволяет предполагать латентную гомосексуальность.

На базе описанных выше феноменов была создана щкала расстройств половой идентичности. Проведенное обследование с помощью этой шкалы 102 школьников в возрасте 16-17 лет позволило провести сравнение трех групп: нормативной, лиц с аномальным сексуальным поведением без признаков аномалий сексуального влечения (52 чел.) и лиц с парафилиями (81 чел.).

Интересно, что только в контрольной группе встретился такой феномен отрицательного отношения к физиологическим проявлениям своего пола, как обморок при первой эякуляции с последующим развитием страха перед семяизвержением.

Статистически достоверные различия (р <0,01) обнаружены по следующим параметрам (везде в последующих диаграммах 1 - нормативная группа, 2 - лица без парафилий, 3 - лица с парафилиями):

1) психологическая неудовлетворенность в нормативных сексуальных контактах, несмотря на возможность физиологических реакций

Рис.3.4. Отсутствие психологического удовлетворения

Как видно из диаграммы, различия нарастают от группы нормы к непарафильным и достигают максимума у лиц с парафилиями.

2) переживание психологического дискомфорта и непонимания сверстников своего пола

Рис.3.5. Психологический дискомфорт

Здесь разницы между группой нормы и лицами без парафилий нет, однако она значима между группами лиц с аномальным сексуальным поведением с патологией влечения и без нее.

3) интермиттирующие функциональные сексуальные расстройства

Рис.3.6. Функциональные сексуальные расстройства

В этом случае достоверна разница между группой нормы и лицами с аномальным сексуальным поведением.

Однако по некоторым параметрам обнаружено значительное сходство между лицами с парафилиями и нормативной группой с одновременным статистически значимым отличием от группы лиц без парафилий:

1) предпочтение игровой деятельности в группе противоположного пола;

2) негативное восприятие телесного облика;

3) негативное или амбивалентное отношение к представителям противоположного пола.

И, наконец, ряд феноменов встречался достоверно чаще в группе нормы:

смешанный характер игровой деятельности;

предпочтение интересов и увлечений, свойственных в данной культуре противоположной половой роли;

Рис.3.7. Инверсия ролевых увлечений

В этом случае можно видеть снижение частоты встречаемости этого феномена от нормативной группы до лиц с парафилиями;

3) элементы гиперролевого поведения;

предпочтение общения с женщинами.

При интерпретации полученных данных следует учитывать специфичность выбранной нормативной группы по возрасту (пубертат). Наличие сходства между ней и группой лиц с парафилиями говорит прежде всего о значительном удельном весе задержки развития у последних. Разница между этими группами по показателю отсутствия психологической удовлетворенности в нормативных сексуальных контактах свидетельствует о высокой степени патогномоничности данного феномена для аномалий сексуального влечения. Интермиттирующие сексуальные расстройства связаны, очевидно, с выраженностью расстройств половой идентичности вообще. Наконец, причина преобладания ряда феноменов в группе пубертата, по-видимому, может объясняться по-разному: преобладание гиперролевого поведения и предпочтение интересов и увлечений, свойственных в данной культуре другой половой роли, отражает вариативность становления половой роли в пубертате в норме с учетом культурально обусловленного отхода от традиционных полоролевых представлений, а предпочтение общения с женщинами, кроме культуральных сдвигов, в группе нормы, возможно, связано также с достаточно высоким удельным весом задержки пубертатного развития. Интересная динамика снижения частоты встречаемости феномена предпочтения интересов и увлечений, свойственных другой половой роли от нормы до парафилий позволяет предположить заместительный характер парафильного поведения (см. главу 8).

Отдельно изучалась взаимосвязь между степенью выраженности расстройств половой идентичности и частотой встречаемости аномалий сексуального влечения. Тяжесть нарушения половой идентичности проводилась путем вычисления общего интегративного показателя, позволяющего оценить все обнаруженные у пациента признаки. Оценка давалась на основании суммирования баллов по всем периодам с отнесением результата в одну из четырех категорий по нарастанию выраженности расстройства.

. В первую группу вошли лица, у которых не было выявлено признаков расстройства половой идентичности. Среди обследованного контингента лиц такие испытуемые составили около 25%. Сексуальное развитие в данной группе как правило проходило своевременными темпами, изредка отмечались незначительные задержки соматосексуального и психосексуального развития. Парафилии в указанной группе встречались у 38% обследованных.

Ко второй группе были отнесены лица с незначительным искажением половой идентичности. В группе встречались гипермаскулинные формы поведения у 68,2% испытуемых, большинство из них предпочитало общение с женщинами - 59,1%, в детстве отмечалась смешанная игровая деятельность у 36,4%, предпочтение интересов и увлечений, свойственных противоположному полу - у 29,6%. В то же время для испытуемых в данной группе не было характерно отождествлять себя с персонажами другого пола, сталкиваться с непониманием и неприятием со стороны сверстников, переживать в кругу сверстников своего пола психологический дискомфорт, никогда не отмечалось психологической неудовлетворенности в гетеросексуальных контактах и не было функциональных сексуальных расстройств. Из вариантов дизонтогенеза у 47,8% отмечалась задержка сексуального развития, в 15% случаев - дисгармония пубертата. Парафилии в указанной группе встречались у 49% обследованных.

К третьей группе относились лица с выраженным расстройством половой идентичности. 90% из них имели в детстве смешанный характер игровой деятельности и у 90% в дальнейшем отмечались женские интересы и увлечения. Предпочитали общение с женщинами 83,7% обследованных, гипермаскулинное поведение выявлялось в 75,5% случаев, у 61,2% обследованных отмечались дисморфофобические переживания. У 40,8% испытуемых из этой группы отмечалась также тенденция к определенному стереотипу смены признаков: игровая деятельность в группе противоположного пола - психологический дискомфорт в группе сверстников своего пола - негативное или амбивалентное отношение к женщинам. У 57,1% лиц выявлена задержка, у 24,5% - дисгармония пубертата. Парафилии выявлены у 74% обследованных.

В четвертую группу входили лица с резко выраженным нарушением половой идентичности. В данной группе, кроме накопления уже перечисленных признаков, появлялись качественно новые, не характерные для предыдущих групп симптомы: 11,1% обследованных отождествляли себя с противоположным полом, 22,3% предпочитали атрибуты противоположного пола, часто переодевались в дамскую одежду, 33,4% негативно относились к имевшимся у них признакам своего пола (рост волос, огрубение голоса, фигура, семяизвержение, мужские гениталии), и 66,7% стремились физически походить на противоположный пол (эпиляция, употребление гормональных препаратов). Негативное отношение к женщинам отличало всех испытуемых в данной группе, треть хоть однажды испытывали отвращение при нормативных половых актах. У 49,1% отмечена задержка сексуального развития, у 33,5% выявлялась дисгармония пубертата. Парафилии в указанной группе встречались у всех обследованных.

Таким образом, частота встречаемости аномалий сексуального влечения пропорциональна тяжести расстройств половой идентичности и их развитие связано прежде всего с задержкой и дисгармонией пубертата.

3.4.2. Клинико-психопатологическая характеристика неосознаваемого патологического варианта расстройства половой идентичности

а) невербальное поведение

У лиц с расстройствами половой идентичности часто отмечается фемининность невербального поведения: кокетство, манерность, плавность движений с преобладанием поз и мимики над жестами, высокие интонации голоса, а также проявление симультанной инконгруэнтности - несоответствия невербального поведения вербальному: например, при беседе с испытуемым о гомосексуализме при вербальном отрицании или осуждении гомосексуальных контактов отмечается положительная эмоциональная реакция, прежде всего мимики. Все эти проявления, как правило, усиливаются в стрессовой ситуации.

Таким образом, анализ невербального поведения, в частности, таких визуальных каналов коммуникации, как поза, мимика и жест, может давать значительное количество информации о пациенте. Следует подчеркнуть, что в экспертной ситуации картина часто искажается за счет сдерживания жестикуляции, что свидетельствует о желании скрыть информацию (Самохвалов В.П.,1993). Кроме того, для обеспечения достоверности подобных наблюдений необходимо соблюдение определенных условий (объем помещения, расстояние между врачом и испытуемым и т.п.- подробно см. Корнетов А.Н., Самохвалов В.П. и др.,1990). Достаточно подробный анализ визуальных каналов коммуникации возможен только при видеосъемке, что, безусловно, ограничивает применение данного метода в практике.

б) психический инфантилизм

При задержке пубертатного развития формируется клиническая картина психофизического инфантилизма, при асинхрониях - дисгармонического

в) эмоции

Можно отметить несколько особенностей эмоциональной сферы:

1) недифференцированность - больные часто затрудняются в описании собственных переживаний, иногда им трудно определить даже знак эмоционального переживания, бывшего в прошлом, причем в ранее актуальной ситуации;

2) судя по объективным сведениям, у подобных пациентов и в обыденной жизни на фоне "спокойного характера" могут наблюдаться необъяснимые для окружающих кратковременные аффекты - злоба, страх, гнев или стертые дистимии, или депрессии различной длительности ;

3) такие пациенты часто не различают особенности настроения близких людей, однако в беседе с врачом бывают способны улавливать эмоциональные нюансы - последнее зависит, очевидно, от личности и пола врача. В практике работы лаборатории неоднократно отмечались случаи, когда больные с разными врачами не только по- разному вели себя, но и по-разному описывали свои переживания;

г) волевые нарушения

Даже с близкими людьми в обыденной жизни могла часто проявляться неспособность коррекции или снижение контроля за поведением

д) сверхценность сексуальной сферы

Возможны были прямой (фиксация на сексе) и обратный ("борцы за моральную чистоту") варианты. Последний особенно характерен для паранояльных личностей, совершивших инцест;

е) эротические фантазии

Особенностями их являлись:

1) часто неподвижные женские фигуры без лица ("как фотографии");

2) сюжет половой метаморфозы - женщины превращаются в мужчин, в одном случае -в кошек (символ женщины), иногда невозможность определить пол приснившегося лица;

3) в подавляющем числе случаев пациент - участник не видит себя со стороны (эта способность появляется обычно позже, когда фантазии приобретают четко парафильный характер или при воспоминаниях после парафильных действий), однако при шизофрении в эротических фантазиях он может видеть себя со стороны с самого начала;

ж) особое поведение

Избегая давать ему названия, носящие интерпретативный характер ("защитное", "стратегии совладания") и т.д., просто опишем его формы:

1) гиперсоциальность, тщательное до карикатуры следование социальным нормам;

2) антисоциальность - кражи, бродяжничество;

3) смена социальных групп или профессий, определяющих круг общения испытуемого (например, гомосексуалисты, проститутки, бродяги, верующие); иногда даже создание микроокружения (пример-основание секты с ролью "гуру"). Подобное поведение часто производит впечатление психопатического или обусловленного хроническим психическим расстройством.

3.5. Расстройства идентификации

Г.Блюм (1996), анализируя роль идентификации в происхождении психических расстройств, правомерно ставит два вопроса: каков уровень осознанности этого процесса и в какой степени идентификация выполняет преимущественно адаптивные, а не защитные функции.

Первый пример осознанности процесса идентификации касается гомосексуалов, у которых самоидентификация в большинстве случаев проходит на уровне сознания, что отразил S.Schafer (1977) в описании ее стадий. Так, он выделяет следующие стадии:

а) от первого осознания эротического интереса до первого подозрения о своей гомосексуальности;

б) от первого подозрения до первого гомосексуального контакта;

в) от первого контакта до уверенности в своей гомосексуальности.

По-видимому, процесс самоидентификации правомерно рассматривать как один из аспектов становления половой идентичности. Если у большинства людей он протекает на подсознательном уровне, то у лиц с задержкой пубертатного развития, например, он может осознаваться. Авторы наблюдали случай транссексуализма у лица с тотальной задержкой пубертата, когда само понимание своего психического пола, а также полоролевых функций начало формироваться только на базе складывающегося стереотипа гомосексуального поведения. Свое самоощущение до начала сексуальных контактов испытуемый описывал своеобразно: "ни мальчик, ни девочка", само осознание конфликта между физическим и психическим полом пришло только после определенного периода гомосексуальных связей, также, как и стремление носить женскую одежду, употреблять косметику и т.п. Таким образом, в данном случае речь идет о "ретроспективном осознавании", построении половой идентичности как бы в обратном порядке - от этапа психосексуальных ориентаций к половой роли и собственно идентичности.

Г.Е.Введенский (1994) считает, что самоидентификация себя как гомосексуала часто является защитной и не может быть объективным критерием направленности либидо.

Представляется, что разграничение защитной и адаптивной функций самоидентификации условно, поскольку, например, в случае гомосексуальности, она, во-первых, снимает тягостную неопределенность индивида в осознании своеобразия своего психического пола, во-вторых, как социальный ярлык, обусловливает выбор референтной группы.

От осознавания процесса самоидентификации следует отличать патологическое осознавание идентификации как механизма, описанное в главе 2.

Таким образом, расстройства половой идентичности являются базовыми при аномальном сексуальном поведении. Основное значение в происхождении этих нарушений имеют задержка и дисгармония пубертата. Частным случаем динамики расстройств половой идентичности является формирование парафилий.

Список литературы

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://www.rusmedserv.com/