133007 (Роль психологических исследований в изучении особенностей и природы пограничных психических расстройств), страница 5

Личностные опросники содержат набор вопросов или утверждений, отображающих некоторые личностные характеристики. Респондент оценивает степень своего согласия с пунктами опросника. Полученная матрица индивидуальных ответов интерпретируется на основании преобладания баллов по той или иной шкале, предположительно соответствующей определенным параметрам расстройств личности. Используется два типа личностных опросников. Тесты первого типа сконструированы в соответствии с представлениями авторов об отдельных свойствах личности: экстраверсия/интроверсия, невротизм/психотизм, личностная и ситуативная тревожность, экстернальный/интернальный локус контроля и др. Другая группа опросников изначально создавалась для диагностики в соответствии с различными типологиями психопатической акцентуации личности: так, MMPI включает в себя шкалы «Истерия», «Шизофрения», «Маскулинность — феминность», «Ипохондрия», «Депрессия», «Психопатия», «Паранойя», «Психастения», «Гипомания» и «Интроверсия». Опросник Шмишека построен в соответствии с типологией K.Leonhard и включает блоки вопросов на гипертимность, ригидность, эмотивность, педантичность, тревожность, циклоидность, дистимичность, демонстративность, экзальтированность и возбудимость. К этому классу психометрических инструментов относится и патохарактерологический опросник А.Е.Личко (1976, 1979) для подростков, составленный совместно с Н.Я.Ивановым для диагностики типов психопатии. Пункты таких опросников по существу отражают некоторые феноменологические признаки, учитываемые при клинической квалификации личностных расстройств [30, с. 92].

Применение личностных опросников адекватно при экспресс-диагностике и при исследовании больших выборок пациентов. Для квалификации отдельных клинических случаев применение опросников оказывается, как правило, недостаточным и приходится дополнительно использовать другие методы. К ним относятся: 1) диагностические интервью различной степени структурированности, частично или полностью соотносимые с критериями существующих классификаций; 2) клинические рейтинговые шкалы, позволяющие градуирование оценивать степень выраженности отдельных психопатологических проявлений расстройства личности; 3) опрос информантов, т. е. лиц, знающих больного и наблюдающих его поведение в течение некоторого времени [45, с. 188].

Наряду с вышепредставленными психометрическими методами используется также многомерный подход к оценке разных сторон личности и ее психобиологических характеристик.

Торонтская алексимитическая шкала (ТАШ)

Термин «алекситимия» был введен в 1972 г. P.E.Sifneos для обозначения определенных личностных особенностей пациентов с психосоматическими расстройствами – трудности нахождения подходящих слов для описания собственных чувств, обеднения фантазии, утилитарном способе мышления, тенденции к использованию действий в конфликтных и стрессовых ситуациях. В дословном переводе термин «алекситимия» обозначает: «нет слов для обозначения чувств». В дальнейшем этот термин занял прочное положение в специальной литературе, а концепция алекситимии получила большое распространение и творческое развитие.

J.Ruesch (1948), P.Marty, и de M.M.Uzan (1963) установили, что пациенты, страдающие классическими психосоматическими заболеваниями, часто проявляют трудности в вербальном и символическом проявлении эмоций. В настоящее время алекситимия определяется следующими когнитивно– аффективными психологическими особенностями:

• трудности в определении и описании собственных переживаний;

• сложность в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями;

• сниженная способность к символизации – бедность фантазии и воображения;

- фокусированность, в большей мере, на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях.

У большинства больных психосоматическими нарушениями алекситимические проявления необратимы, несмотря на длительно проводимую и интенсивную психотерапию.

Помимо больных психосоматическими расстройствами, алекситимия может встречаться и у здоровых людей.

Из достаточно многочисленных методик измерения алекситимии на русскоязычном контингенте адаптирована только одна – Торонтская алекситимическая шкала (Психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева, 1994). Она была создана G.Taylor и соавторами в 1985 г. с применением концептуально–ориентированного, факторного подхода. В современном виде шкала состоит из 26 утверждений, с помощью которых испытуемый может характеризовать себя, применяя пять градаций ответов «совершенно не согласен», «скорее не согласен», «ни то ни другое», «скорее согласен», «совершенно согласен».

В ходе исследования испытуемому предлагается выбрать на каждое из утверждений наиболее подходящий для него из предложенных ответ, при этом цифровое обозначение ответа есть количество набранных испытуемым баллов по данному утверждению в случае так называемых положительных пунктов шкалы. Шкала содержит 10 отрицательных пунктов. Для получения итоговой оценки в баллах, по которым следует проставить противоположную оценку по этим пунктам, выдержанном в отрицательном ключе: например, оценка 1 получает 5 баллов, 2 – 4, 3 – 3, 4 – 2, 5 – 1. Подсчитывается общая сумма положительных и отрицательных пунктов.

По данным сотрудников Психоневрологического института им. В.М.Бехтерева (Д.Б.Ересько, Г.Л.Исурина, Е.В.Кайдановская, Б.Д.Карвасарский и др., 1994), адаптировавших методику на русском языке, здоровые лица имеют показатели по данной методике 59,31,3 балла. Больные психосоматическими заболеваниями имели усредненный показатель 72,090,82, причем достоверных различий внутри этой группы обнаружено не была. Больные неврозами (неврастения, истерия, обсессивно–фобический невроз) имели показатель по шкале 70,11,3, достоверно не отличаясь от группы больных психосоматическими заболеваниями. Таким образом, с помощью Торонтской алекситимической шкалы можно только диагностировать «сборную» группу неврозов и психосоматический заболеваний; ее дифференциация требует проведения дальнейших направленных клинико–психологических исследований.

Валидность методики была определена при исследовании 46 пациентов (средний возраст 37,1 года) страдающих психосоматическими болезнями, соматическими и тревожными расстройствами. Ориентировочные уровни итоговых баллов по методике ТАШ различаются в разных популяциях. Так, авторами методики для выявления алекситимических пациентов рекомендован уровень 74 балла и выше, а 62 балла и ниже – для неалекситемических; авторы российской адаптации указывают на уровни 71 балл и, соответственно, 60 баллов. Французские данные (G.Loas, О.Otmani, D.Fremaux 1996) указывают на диагностические значимый уровень алекситемии по методике ТАШ – 76 и 64, соответственно.

Валидность и надежность ТАШ делает ее адекватной для использования в клинических и научно-исследовательских целях [6, с. 166-168].

Патохарактерологический диагностический опросник (ПДО) Н.Я.Иванова, А.Е. Личко

ПДО разработан Н.Я. Ивановым и А.Е.Личко. В исследовании использован сокращенный вариант опросника в интерпретации Р.С.Немова. ПДО предназначен для исследования характерологических отклонений у подростков при психопатиях и акцентуациях характера.

В отличие от K.Leonhard А.Е.Личко (1977) рассматривает акцентуацию не в личностном плане, а соотносит ее с характером, так как личность является более широким понятием, включающим в себя, помимо характера и темперамента, интеллект, способности, мировоззрение и т.д. Характер автор рассматривает как базис личности.

По количественным показателям (тяжесть, продолжительность и частота декомпенсацией и фаз, психогенных реакций, соответствие этих реакций силе и особенностям патогенных факторов, степень выраженности крайних форм нарушений поведения, оценка социальной дезадаптации, глубина нарушений самооценки) выделяются различные степени тяжести психопатии и акцентуации характера: тяжелая, выраженная и умеренная психопатия, явная и скрытая акцентуация.

ПДО предназначен для определения в подростковом возрасте (14-18 лет) типов характера при конституциональных и органических психопатиях, психопатических развитиях и акцентуациях характера. Допускается расширение возрастного диапазона использования опросника в интервале от 12 до 20 лет, однако точность получаемых в этом случае результатов требует более тщательного сопоставления с клиническими данными.

В соответствии с концепцией психологии отношений А.Ф.Лазурского (1912) и В.Н.Мясищева (1949, 1953, 1960) в опросник включены основные, имеющие актуальное значение для подростков, проблемы: самочувствие, настроение, сон и сновидения, пробуждение, аппетит и отношение к одежде, деньгам, к родителям и друзьям, к окружающим и незнакомых людям, к одиночеству, будущему, новому, неудачам, приключениям и риску, лидерству, критике и возражениям, опеке и наставлениям, правилам и законам, оценка себя в детстве, отношение к школе, оценка себя в данный момент. Каждой проблеме в ПДО соответствует от 10 до 18 предложений, из которых на первом этапе исследования подросток должен выбрать одно или несколько (до 3, но не больше 3) утверждений. Ему разрешается и отказ выбора по нескольким проблемам, что, однако, является нежелательным, так как может значительно снижать информативность получаемых результатов. На втором этапе исследования подростка просят выбрать наиболее неподходящие, отвергаемые ответы (тоже не более 3). Такая свобода выбора рассматривается как более предпочтительное явление по сравнению с альтернативными ответами типа «да» и «нет», обычно применяемыми в большинстве личностных опросников.

Система оценок позволяет выяснить, к какому типу акцентуации подросток в действительности относится.

Тип акцентуации считается неопределенным, если по оценочным шкалам не достигнут специально разработанный показатель (минимальное диагностическое число – МДЧ) ни по одному из типов. Доминирующий тип акцентуации характера определяется по максимальному числу баллов, набранных испытуемым. Определяют уровень (степень) развитости различных акцентуаций: низкий, средний или высокий.

Валидность ПДО в среднем равна 0,85. Правильность диагностики разных типов психопатий и акцентуаций характера была определена на основании диагностической оценки с помощью ПДО с клинической оценкой типа при стационарном наблюдении подростков с учетом всех имеющихся амнестических данных [6, с. 170-173].

Экспресс – диагностика невроза Хека – Хесса

Опросник Хека – Хесса (К. Нöск, Н. Hess, 1975), или шкала жалоб (BFB). Он стандартизирован для больных в возрасте от 16 до 60 лет. При его создании авторы исходили из того, что жалобы больных носят специфический характер и в них, в отличие от больных с органической соматической патологией, преобладают указания на вегетативные расстройства и жалобы психического характера. Обследуемому дается лист с перечнем телесных и психических жалоб. Методика дает предварительный и обобщенную информацию о наличии у индивида предпосылок к неврозу. Невроз является нарушением нервной деятельности и может иметь в своей основе болезненную реакцию на воздействие стрессора (психической травмы) в процессе обеднения адаптационный резервов организма.

Методика состоит из 40 вопросов – высказываний, на которые надо ответить положительно или отрицательно. Подсчет результатов представляет собой простое суммирование утвердительных ответов. Если получено более 24 баллов, это говорит об очень высокой подверженности личности неврозу [6, с. 183-184].

Диагностика состояния фрустрированности Вассермана-Бойко

Данный опросник фиксирует степень неудовлетворенности социальными достижениями в основных аспектах жизнедеятельности.

Опросник состоит из 20 вопросов, касающихся различных сфер жизнедеятельности. Предлагаются варианты ответов:

- полностью удовлетворен;

- скорее удовлетворен;

- затрудняюсь ответить;

- скорее неудовлетворен;

- полностью неудовлетворен;

Нужно выбрать наиболее подходящий ответ. По каждому пункту определяется показатель фрустрированности. Он может варьировать от 0 до 4 баллов. Каждому варианту ответа присваиваются баллы: полностью удовлетворен – 0, скорее удовлетворен – 1, затрудняюсь ответить – 2, скорее неудовлетворен – 3, не удовлетворен полностью – 4.

Выводы об уровне социальной фрустрированности делаются с учетом величины балла (среднего балла) по каждому пункту. Чем больше балл, тем больше уровень социальной фрустрированности [3, с. 307-308].

2.2 Профилактика пограничных психических расстройств

В профилактике пограничных нервно-психических расстройств решающую роль играют социально-экономические условия жизнедеятельности человека, гармоническое сочетание общественного и индивидуального здоровья, представляет собой главную предпосылку для достижения личностью ее общественных и индивидуальных идеалов и целей, для повышения производительности труда, творческого долголетия. Профилактика психических заболеваний наиболее полно раскрывается в психогигиене.

Представление о неврозах как о психогенных расстройствах объясняет адекватность использования различных техник психотерапии, дифференцированных в соответствии с тем или иным типом расстройства [16, с. 288-290].

В системе профилактики, прежде всего, следует добиваться предупреждения выраженных невротических реакций у практически здоровых лиц, которые, как ранее показано, служат почвой для развития неврозов и других форм пограничных расстройств. При этом предупредительные меры не должны быть грубо прямолинейными и традиционно поучительными. Предупреждение невротических расстройств не сводится к системе только медицинских мероприятий, а обеспечивается многими иными обстоятельствами, в первую очередь социальными. Мероприятия по охране психического здоровья необходимо рассматривать, по крайней мере, в трёх аспектах: социальном, психологическом и медицинском.

Социальный аспект профилактики

На протяжении жизни человек несёт не только социальную нагрузку, но и, являясь биологическим индивидом, постоянно реагирует на сложные физические, химические, биологические влияния. В этом раскрывается единство физиогенеза и психогенеза. Стрессы он делит на эмоциональные (связанные с взаимоотношениями с другими людьми – конфликты на работе, в семье и т.п.), связанные с социальными обстоятельствами (материальные лишения, отсутствие работы) и физические. Исключения стрессов или достижения их дезактуализации для личности предупреждает аномалии личностные реакции.

Профилактика пограничных расстройств представляет систему государственных, общественных и индивидуальных мероприятий, направленных на устранение факторов, вредно действующих на здоровье человека и обеспечивающих всестороннее развитие его духовных и физических сил. Эти задачи решаются путём создания оптимальных условий жизни трудящихся: быта, труда, отдыха, питания, развития физической культуры, спорта, искусства. Охрана психического здоровья предполагает глубокие знания медицинскими работниками предупредительных мер, их систематическое применение и пропаганду среди населения. Социальная профилактика аномальных реакций и пограничных расстройств, как показали выполненные исследования, должна строиться в следующих направлениях: совершенствование подготовки врачей в области гигиены и психопрофилактики; расширение специализации и усовершенствования врачей (И.И.Беляев, 1973); создание социально-гигиенических научно-исследовательских программ, имеющих целью изучение условий обеспечивающих психическое здоровье различных контингентов населения, либо способствующих невротизации и возникновению пограничных расстройств; организация и систематическое осуществление психогигиенического воспитания [45, с. 96-100].

Психологический аспект профилактики

Одной из существенных причин формирования невротических реакций и пограничных расстройств являются неблагоприятные семейно-бытовые и социально-трудовые условия. Их коррекция невозможна только на социальном уровне, без активного участия индивидуума. Формирование личности происходит в коллективе и обеспечивается гармонией индивидуального развития, обучения и воспитания. Ведущими являются следующие профилактические мероприятия: психопрофилактика до- и послеродового периода; предупреждение ятро- и дидактогений; упорядочение межличностных отношений, обеспечение групповой совместимости (физиологической и психологической) в семье и воспитательно-учебных коллективах; научная организация труда, устранение перенапряжения, переутомления и профессиональных вредностей. В предупреждения невротических реакций существенную роль играет психологическая подготовка, обеспечивающая нейтрализацию стрессоров, их дезактуализацию. Профилактика в до- и послеродовом периоде подготавливает женщину к воспроизведение здорового потомства, устраняет возможности возникновения эмбриопатии и т.п. Правильное понимание и исполнение материнских обязанностей и долга способствуют гармоническому развитию ребёнка, создают благоприятную семейную обстановку. Воспитание детей в дошкольных и школьных учреждениях должно сопровождаться тщательным подбором групп и классов с учетом физиологической и психологической совместимости, а также исключением дидактогений.

Медицинский аспект профилактики

Предупреждение невротических реакций относится к области первичной профилактики. По мнению С.Roberts (1968), первичная профилактика слагается из общих мероприятий, имеющих целью повышение уровня здоровья населения и «специфической охраны», которая включает раннюю диагностику (первичный уровень) и реабилитацию (третичный уровень). Совокупность негативных социальных явлений С.Roberts обозначил как синдром социального распада или социальной дезинтеграции. Сюда им отнесены высокая частота разрушенных семей, слабость семейных уз, ограниченность межчеловеческих контактов, немногочисленность и несостоятельность лидеров, однообразие форм досуга, высокий накал враждебности, преступность и социальная распущенность. В популяциях, переживающих социальную дезинтеграцию, имеется повышенный риск заболеваемости, на которую влияют также кризисные и сложные жизненные ситуации: переходный возраст, окончание учебного заведения, перемена места работы, вступление в брак, рождение ребенка, развод, смерть близкого человека и пр. В возникновении психических расстройств принципиальную роль играют межличностные отношения. На упорядочение их и должна быть направлена первичная профилактика [1, с. 74-77].