115562 (Наличие креативности у детей старшего дошкольного возраста с СДВГ), страница 5

Термин "синдром дефицита внимания" был выделен в начале 80-х годов из более широкого понятия "минимальной мозговой дисфункции". История изучения минимальной мозговой дисфункции связана с исследованиями Е. Kahn и соавт. (1934), хотя отдельные исследования проводились и ранее. Наблюдая детей школьного возраста с такими нарушениями поведения, как двигательная расторможенность, отвлекаемость, импульсивность поведения, авторы высказали предположение, что причиной данных изменений является повреждение головного мозга неизвестной этиологии, и предложили термин "минимальное мозговое повреждение". В дальнейшем в понятие "минимальное мозговое повреждение" были включены и нарушения обучения (трудности и специфические нарушения в обучении навыкам письма, чтения, счета; нарушения перцепции и речи). Впоследствии статическая модель "минимального мозгового повреждения" уступила место более динамичной и более гибкой модели "минимальной мозговой дисфункции".

В 1980 г. Американской ассоциацией психиатров была разработана рабочая классификация - DSM-IV (the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition), - согласно которой случаи, описанные ранее как минимальная мозговая дисфункция, предложено рассматривать как синдром дефицита внимания и синдром гиперактивности. Основной предпосылкой явился тот факт, что наиболее частые и значимые клинические симптомы минимальной мозговой дисфункции включали нарушение внимания и гиперактивность. В последней классификации DSM-IV данные синдромы объединены под одним названием "синдром дефицита внимания/гиперактивности". В МКБ-10 синдром рассматривается в разделе "Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте" в подразделе "Нарушение активности и внимания" (F90.0) и "Гиперкинетическое расстройство поведения" (F90.1).

Частота синдрома дефицита внимания/гиперактивности, по данным разных авторов, варьирует от 2,2 до 18% у детей школьного возраста. Подобные различия объясняются несоблюдением четких критериев диагноза. Согласно данным Американской ассоциации психиатров, синдромом дефицита внимания/гиперактивности страдают около 5% детей школьного возраста. Практически в каждом школьном классе есть по крайней мере один ребенок с данным заболеванием. В исследовании Н.Н. Заводенко и соавт. [15] частота синдрома дефицита внимания у школьников составила 7,6%. Мальчики страдают в 2 раза чаще девочек.

Классификация. Согласно DSM-IV выделяют 3 варианта течения синдрома дефицита внимания/гиперактивности в зависимости от преобладающих клинических симптомов:

- синдром, сочетающий дефицит внимания и гиперактивность;

- синдром дефицита внимания без гиперактивности;

- синдром гиперактивности без дефицита внимания.

Некоторые исследователи подвергают сомнению объединение синдрома дефицита внимания и синдрома гиперактивности, так как до 40% всех больных страдают только дефицитом внимания без гиперактивности. Дефицит внимания без гиперактивности чаще наблюдается у девочек.

Синдром дефицита внимания может быть как первичным, так и возникать в результате других заболеваний, то есть иметь вторичный или симптоматический характер (генетически детерминированные синдромы, психические заболевания, последствия перинатальных и инфекционных поражений центральной нервной системы).

Этиология изучена недостаточно. Большинство исследователей предполагают генетическую природу синдрома. В семьях детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности нередко имеются близкие родственники, имевшие в школьном возрасте аналогичные нарушения [67]. Для выявления наследственной отягощенности необходим длительный и подробный расспрос, так как трудности обучения в школе взрослыми людьми сознательно или бессознательно "амнезируются". В родословных детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности также часто прослеживается отягощенность по обсессивно-компульсивному синдрому (навязчивые мысли и принудительные ритуалы), тикам и синдрому Жиль де ля Туретта. Вероятно, существует генетически детерминированная взаимосвязь нейромедиаторных нарушений в головном мозге при данных патологических состояниях.

Предполагается, что синдром дефицита внимания/гиперактивности детерминируется мутациями 3 генов, регулирующих дофаминовый обмен - гена D4 рецепторов, гена D2 рецепторов и гена, ответственного за транспорт дофамина [61]. S. Faraone, J. Biederman [61] обсуждается гипотеза, что носителями мутантного гена являются дети с наиболее выраженной гиперактивностью.

Наряду с генетическими, выделяют семейные, пре- и перинатальные факторы риска развития синдрома дефицита внимания/гиперактивности. К семейным факторам относят низкое социальное положение семьи, наличие криминального окружения, тяжелые разногласия между родителями. Особенно значимыми считаются нейропсихиатрические нарушения, алкоголизация и отклонения в сексуальном поведении у матери [67]. Пре- и перинатальные факторы риска развития синдрома дефицита внимания включают асфиксию новорожденных, употребление матерью во время беременности алкоголя, некоторых лекарственных препаратов, курение.

Предполагается, что в основе патогенеза синдрома лежат нарушения активирующей системы ретикулярной формации, которая способствует координации обучения и памяти, обработке поступающей информации и спонтанному поддержанию внимания. Нарушения активирующей функции ретикулярной формации, по всей видимости, связаны с недостаточностью в ней норадреналина [61]. Невозможность адекватной обработки информации приводит к тому, что различные зрительные, звуковые, эмоциональные стимулы становятся для ребенка избыточными, вызывая беспокойство, раздражение и агрессивность. Нарушения в функционировании ретикулярной формации предопределяют вторичные нарушения нейромедиаторного обмена головного мозга. Теория о связи гиперактивности с нарушениями обмена дофамина имеет многочисленные подтверждения, в частности, успешность терапии синдрома дефицита внимания/гиперактивности дофаминергическими препаратами. Возможно, что нарушения нейромедиаторного обмена, приводящие к гиперактивности, связаны с мутациями в генах, которые регулируют функции дофаминовых рецепторов. Отдельные биохимические исследования у детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности свидетельствуют, что в головном мозге нарушается обмен не только дофамина, но и других нейромедиаторов - серотонина и норадреналина.

Помимо ретикулярной формации, важное значение в патогенезе синдрома дефицита внимания/гиперактивности имеет, вероятно, дисфункция лобных долей (префронтальной коры), подкорковых ядер и соединяющих их проводящих путей [1]. Одним из подтверждений данного предположения является сходство нейропсихологических нарушений у детей с синдромом дефицита внимания и у взрослых при поражении лобных долей мозга. При спектральной томографии головного мозга у 65% детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности обнаружено снижение кровотока в префронтальной коре головного мозга при интеллектуальных нагрузках, тогда как в контрольной группе - лишь у 5% [1].

Синдром нарушения внимания с гиперактивностью ранее называли минимальной дисфункцией головного мозга, минимальным повреждением головного мозга, гиперкинетические синдромом, синдромом гиперактивного ребенка. Это одно из самых частых детских поведенческих расстройств, а у многих оно сохраняется и в зрелом возрасте. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью у взрослых часто остается недиагностированным.

Если в прошлые годы таких детей, ни на секунду не сидящих на месте было один — два, то сейчас их насчитывают десятки. Многие педагоги оценивают поведение таких детей как пороки воспитания. Но от собственной неуравновешенности эти дети в немалой степени страдают и сами.

Но самое серьезное в этой проблеме то, что происходит с этими детьми. Не имея успехов в учебе, получая бесконечные выговоры и замечания за свое поведение, эти ребята начинают считать самих себя никчемными и неисправимыми. В этом случае у них либо опускаются руки, либо они трансформируются в психопатическую личность. Нередко все это приводит к антисоциальным поступкам.

К сожалению, у нас в стране вопросам диагностики этого состояния уделяется неоправданно мало времени. Во многих странах профилактику синдрома дефицита внимания с гиперактивностью рассматривают как эффективное средство в борьбе с подростковой преступностью. Вместе с тем, еще в 1910 году на третьем съезде российских психиатров В.М.Бехтерев отмечал в своем докладе о нервно-психическом здоровье населения, что в России отсутствуют данные о распространении психоневрологической патологии среди детей. В 1930 году в Москве впервые подсчитали, что из детей, обратившихся за психоневрологической помощью, более половины имеют пограничные состояния. А в 1940 году медики отмечали, что на первом месте по распространению у детей среди психоневрологических расстройств стоит СДВГ.

Сейчас в развитых странах СДВГ регистрируется у 24-40% школьников. Однако, в России до сих пор отсутствуют эпидемиологические данные о распространенности СДВГ среди школьников. Тем важнее появившиеся за последнее десятилетие работы, посвященные диагностике и лечению синдрома гиперактивности с дефицитом внимания (например, работы профессора доктора медицинских наук Кучмы В.Р., профессора доктора медицинских наук Шевченко Ю С., доктора биологических наук, сотрудника Института мозга человека РАН Кропотова Ю.Д и др.).6; 7; 8

Причины формирования и проявления гиперактивного поведения.

Авторы психологического словаря относят к внешним проявлениям гиперактивности невнимательность, отвлекаемость, импульсивность, повышенную двигательную активность [56, C.103]. Чаще гиперактивности сопутствуют проблемы по взаимоотношению с окружающими, трудности в обучении, низкая самооценка. При этом уровень интеллектуального развития у детей не зависит от степени гиперактивности и может превышать показатели возрастной нормы. Первые проявления гиперактивности наблюдаются в возрасте до 7 лет и чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек.

Говоря о гиперактивности, имеют в виду не выраженную патологию или криминальное поведение, а случаи, вполне укладывающиеся в популяционные распределения нормальных признаков и, следовательно, в представление о широкой вариативности форм индивидуального поведения и развития. Большинство детей любого возраста, обозначаемых педагогами как "трудный" ученик, воспитанник, родителями - как "трудный" ребенок, а социологами - как несовершеннолетний из "группы риска", принадлежит именно к этой категории.

У гиперактивных детей отмечаются некоторые поведенческие особенности: беспокойство (69,7%), невротические привычки (69,7%). Тики, назойливые движения, двигательная активность и неловкость и т.д. В школьном обучении дети обнаруживают меньшую эффективность, нарушение чтения, правописания, письменной графики. Они трудно адаптируются к школе, плохо входя в детский коллектив, часто имеют разнообразные проблемы во взаимоотношениях со сверстниками [23, c.13].

Дети, которые обнаруживают отдельные симптомы гиперактивного поведения или все их разнообразие, иногда просто избегают болезненных для них ощущений. Ребенку, который неспособен или не желает выражать сдерживаемые чувства, естественно, трудно быть спокойным и сосредоточенным, концентрировать внимание, хотя он не имеет при этом перцептивных и неврологических двигательных расстройств. Часто тревожные дети испытывают страх перед тем, что их заставят участвовать в какой-либо деятельности. Они постоянно переходят от одного занятия к другому и выглядят так, как будто они не способны остановиться на чем-нибудь одном или целиком сосредоточить свое внимание на избранном объекте. Такие дети - боязливые, раздражительные, тревожные - могут производить впечатление гиперактивных детей со всеми следствиями, вытекающими их этого ярлыка.

Матери (66%) отмечают, что их дети вступают в конфликты во время игр, агрессивны и т.д. [23, c.13]. Все это осложняет положение ребенка в коллективе сверстников и не может не сказаться на успешности обучения и формировании соответствующего поведения. Быстрые, импульсивные, эти дети не умеют сдерживать свои желания, организовывать поведение. В любой ситуации доставляет окружающим много хлопот, крайне "неудобны" для воспитателей, учителей и даже родителей. Данный вариант развития ребенка становится весьма распространенным и в дошкольном учреждении, и в школе. Дезадаптирующие особенности поведения таких детей свидетельствуют о недостаточно сформированных регулятивных механизмах психики, и, прежде всего самоконтроля как важнейшего условия и необходимого звена в генезисе произвольных форм поведения.

Все эти синдромы традиционно относятся к сфере темперамента. Связь темперамента с особенностями поведения, в том числе с девиантным поведением, давно признана. Наиболее отчетлива она в детском возрасте, когда произвольный контроль не сформирован и главными регуляторами начинают выступать именно особенности темперамента. К ним относятся низкая ритмичность, преобладание негативного настроения, реакции "от" над реакцией "к" - как удаления или приближения к объекту, низкая адаптивность, высокая интенсивность реакции.

Эти характеристики оказываются стабильными в детстве и прямо проектируются на взрослый возраст. Трудный темперамент в детстве снижает приспособляемость в 17-25 лет (соответствующая корреляция равна 0,32), т.е. именно тогда, когда бывший ребенок сам становится родителем, и в частности матерью [23, C.14].