92762 (Особенности лечения черепно-мозговых травм и комы)

9

1. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА (ЧМТ). ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ. ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

В полевых условиях крайне ограничены возможности и время для полноценного обследования раненных с неогнестрельными травмами черепа и головного мозга. Поэтому нежно помнить основные симптомы ЧМТ и ориентироваться на них в процессе медицинской сортировки раненных [4, с. 273].

Обычно раненные с нетяжелыми формами ЧМТ самостоятельно передвигаются по подразделениям сортировочно – эвакуационного отделения, жалуются на головную боль, шум в ушах, дезориентированность - их необходимо уложить, успокоить, обследовать, выполнить мероприятия медицинской помощи и направить на носилках в эвакуационную палатку. Раненные с тяжелыми формами ЧМТ доставляются на носилках, часто без сознания, что создает существенные трудности в диагностике.

Осмотр раненого с неогнестрельной ЧМТ начинается с активного выявления четырех основных синдромов острого нарушения жизненно важных функций. На основании их наличия и выраженности складывается оценка общего состояния раненого. Как и огнестрельные ранения, неогнестрельные ЧМТ в 60% случае сочетаются с повреждением других областей тела [4, с. 273].

Синдром острых расстройств дыхания свидетельствует об асфиксии (часто в результате аспирации рвотных масс, ликвора, реже – вследствие дислокации языка) либо о тяжелом сопутствующем повреждении груди. Синдром острых расстройств кровообращения (в виде травматического шока) развивается при острой массивной кровопотери в результате сопутствующего повреждения живота, таза конечностей. Синдром травматического комы свидетельствует о тяжелом повреждении головного мозга, а синдром терминального состояния – о крайне тяжелом повреждении головного мозга либо о тяжелой сочетанной травме.

При закрытых неогнестрельных ЧМТ местные симптомы выражены скудно. Чаще других выявляются подкожные гематомы волосистой части головы, окологлазничной гематомы, реже – ликворея из носа и ушей. Поскольку ликвор, истекающий из ушей и носа, часто смешан с кровью – для определения ликвореи используют симптом «двойного пятна». Излившийся на белую простыню или полотенце ликвор с кровью образует двухконтурное круглое пятно внутренняя часть – розовая наружная – белая, желтая, - наружная желтая часть образована истекающим ликвором. При открытых неогнестрельных ЧИТ местными симптомами являются также локализации характер и глубина раны покровных тканей черепа.

Общемозговые и очаговые симптомы головного морзга неогнестрельных ЧМТ имеют основное значение для определения тыжести повреждения головного мозга, а выявление синдрома острых нарушении жизненно важных функций центрального происхождения – важное прогностическое значение. Именно они позволяют врачу, проводящему медицинскую сортировку правильно принять сортировочное решение.

Из нозологической классификации неогнестрельных ЧМТ видно, что для диагностики отдельных форм ЧМТ (таких как ушиб головного мозга легкой или средней степени тяжести) большое значение имеют состояние ликворных пространств наличие и характер переломов костей черепа. Для выявления первого необходимо проведение люмбальной пункции, которая является общеврачебной манипуляцией и легко может быть выполнена хирургом или анестезиологом. При этом определяется ликворное давление (в норме оно составляет для положения лежа 80-120 мм рт. ст.) и наличия крови в ликворе – субарахноидального кровоизлияния. Диагностика переломов костей черепа также возможна при выполнении рентгенографии черепа в прямой и боковой проекциях [4, с. 273].

В то же время определение состояния ликворных пространств и рентгенологическое выявление переломов костей черепа никакого значения для принятия сортировочного решения не имеют. К тому же любальная пункция сама по себе, может сопровождаться развитием дислокация мозга (вклинением ствола мозга в большое затылочное отверстие черепа) вследствие струйного выхода ликвора из иглы резкого снижения ликворного давления в базальной цистерне происходит внезапная остановка дыхания на перевязочном столе и летальный исход. Следует помнить про правило, что люмбальная пункция противопоказана при малейшем подозрении на сдавление головного мозга.

Черепно – мозговые травмы делятся на нетяжелые ЧМТ, тяжелые ЧМТ, и крайне тяжелые ЧМТ.

Нетяжелые ЧМТ в патологическом и морфологическом отношении они характеризуются либо только функциональными нарушениями деятельности центральной нервной системы (ЦНС), либо повреждениями сосудов паутинной оболочки, либо очагами кровоизлиянии, диструкции корковых структур головного мозга [4, с. 273].

Подкорковые образования и ствол – интактны. Основным клиническим критерием нетяжелых ЧМТ является сохраненное сознание: ясное, оглушено умеренное, оглушено выраженное [4, с. 274]. С этих позиций в группу нетяжелых ЧМТ входят сотрясение головного мозга, ушибы легкой и средней степени тяжести.

Сотрясение головного мозга – наиболее легкая ЧМТ, при которой морфологические изменения в головном мозге и его оболочках отсутствуют, а патогенные и клинические проявления обусловлены функциональными изменениями ЦНС.

Основными клиническими симптомами являются:

1) кратковременная (несколько минут) утрата сознания в момент травмы;

2) ретроградная амнезия.

Эти раненные обычно самостоятельно передвигаются, сознание ясное, раненные жалуются на головную боль, тошноту, головокружение, иногда бывает рвота. Они относятся к категории легкораненых и эвакуируются во вторую очередь любым транспортом в ВПГЛР, где имеется специализированное неврологическое отделение для лечения этой категории раненных.

Ушиб головного мозга легкой степени – это также легкая форма ЧМТ при которой в отличие от сотрясения имеются не только функциональные изменения ЦНС, но и морфологические – в виде повреждения сосудов паутинной оболочки. Последние выявляются при люмбальной пункции в виде примеси крови в ликворе – субарахноидальное кровоизлияние. В основном клинические проявления такие же как и при сотрясении мозга, но более выражены: умеренное оглушение по уровню сознания, больше выражены головная боль и тошнота, чаще бывает рвота. В условиях этапного лечения люмбальная пункция для дифференциальной диагностики не проводится, поэтому они также относятся к легкораненым и направляются в ВПГЛР.

Ушиб головного мозга средней степени тяжести – эта форма повреждения головного мозга соответствует своему названию – она занимает промежуточное место между легкими и тяжелыми формами ЧМТ. Однако, поскольку в военно – полевой хирургии отсутствует сортировочная группа «средней тяжести», раненные с ушибами головного мозга средней степени тяжести относятся к сортировочной группе «нетяжелые ЧМТ». Это и прогностически, и теоретически оправдано: летальных исходов не бывает, осложнения редки, срок лечения не превышает 60 суток, лечение обычно консервативное. В то же время при этой форме ЧМТ часто встречаются переломы как свода, так и основания черепа, а морфологически субстратом травмы являются небольшие (до 10 мм), очаги контузии (кровоизлияния, субпиальной деструкции), расположенные только в корковых структурах головного мозга. Поэтому вторым (после переломов костей черепа) патогномоничным симптомом ушибов головного мозга средней степени тяжести являются очаговые симптомы повреждения головного мозга. Наиболее часто в условиях этапного лечения выявляются глазодвигательные нарушения (парезы глазодвигательного, отводящего черепно – мозговых нервов), нарушения иннервации (парезы, параличи) лицевого или слухового нервов, реже встречаются нарушения слуха, речи, зрения, парезы конечностей. Этих раненных доставляют, как правило, на носилках, состояние сознания – оглушение (умеренное либо выраженное), жизненно важные функции в пределах нормы, стабильные. Раненные с ушибами головного мозга средней степени тяжести эвакуируются во вторую очередь любым транспортом, но не в ВПГЛР, а в ВПНГ или ВПНxГ при наличии очаговых симптомов, поскольку очаговые симптомы все – таки могут быть признаком медленно развивающего сдавления головного мозга.

Тяжелые ЧМТ в патогенетическом и морфологическом отношении они характеризуются не только повреждением корковых структур головного мозга, но и подкорковых образований, межуточного мозга. Основным клиническим критерием тяжелых ЧМТ является отсутствие сознания – отмечаются нарушения сознания в виде сопора и поверхностной комы [4, с. 275]. Поскольку повреждения этих структур имеют характерную клиническую картину, то в соответствии с уровнем повреждений выделяются экстрапирамидная и диэнцефальная формы тяжелого ушиба головного мозга.

Экстрапирамидная форма тяжелого ушиба головного мозга образуется в результате повреждения подкорковых образований при этой форме тяжелого ушиба в клинической картине ярко доминируют гипокинетический ригидный либор гиперкинетический синдром.

Первый синдром проявляется восковой ригидностью всех групп мышц раненного, маскообразным лицом и отсутствием мимики, второй, наоборот, постоянным атетоидным (червеобразными) движениями конечностей (особенно верхних) Сознание – сопор, очаговые симптомы – не выражены (редко – анизокория, глазодвигательные расстройства), жизненно важные функции стабильны. Прогноз для жизни – благоприятный (летальность – менее 20%), социальный прогноз – часто благоприятный).

При диэнцефальной форме тяжелого ушиба в результате повреждения промежуточного мозга, где располагаются основные вегетативные центры клиническая картина проявляется ярким диэнцефально – катаболическим синдромом, при котором напряженно функционируют вегетативные центры. Для него характерны артериальная гипертензия, тахикардия, мышечная гипертония, гипертермия, тахипноэ. Сознание – поверхностная кома [4, с. 276]. Зрачки обычно равномерно сужены, глазные яблоки фиксированы по центру. Очаговые симптомы практически отсутствуют. Жизненно важные функции на уровне субкомпенсации, то есть стабильность их относительна, иногда требуется коррекция в ходе эвакуации в виде ИВЛ. Прогноз для жизни относительно благоприятный, так как летальность достигает 50%, социальный прогноз – часто неблагоприятный, поскольку большинство раненных, после получения тяжелой ЧМТ, становятся инвалидами.

Раненные с тяжелыми формами ЧМТ, несмотря на относительную стабильность жизненно важных функций, не задерживаются на этапах оказания квалифицированной помощи для интенсивной корригирующей терапии. После нормализации внешнего дыхания либо постановкой воздуховода, либо интубацией трахеи с ИВЛ – они срочно эвакуируются в ВПНxГ в первую очередь.

В патогенетическом и морфологическом отношении крайне тяжелые формы ЧМТ характеризуются повреждением ствола головного мозга. Основным клиническим критерием крайне тяжелых ЧМТ является отсутствие сознания – его нарушения в виде глубокой и запредельной комы. Повреждения ствола головного мозга имеют характерную клиническую картину в виде мезэнцефало – бульбарного синдрома. Поэтому подобные формы ЧМТ называются мезэнцефало – бульбарной формы тяжелого ушиба головного мозга. Прежде всего, эта форма проявляется выраженными нарушениями жизненно важных функций, стойкая рефрактерная к инфузионной терапии артериальная гипотония, неуправляемая тахикардия и аритмия, выраженное тахи либо брадипноэ или патологические ритмы дыхания, требующие ИВЛ. Глазные яблоки фиксированы по центру зрачки широкие. Следует помнить, что при крайне тяжелых ЧМТ абсолютно неблагоприятными прогностическим признаками являются стойкий двухсторонний мидриаз и симптом Мажади (неодинаковое положение глазных яблок по отношению к горизонтальной оси одно – выше, другое – ниже). Без интенсивной коррекции жизненно важных функций летальный исход наступает в течение нескольких часов. Даже в условиях клиники военно – полевой хирургии Военно – медицинской академии летальность при этом виде ЧМТ приближается к 100%. Поэтому раненные с крайне тяжелыми ЧМТ при передовых этапах медицинских эвакуации относятся к категории агонирующих.

Жизнеугрожающие последствия при неогнестрельных ЧМТ развиваются в 5-8% случаев [4, с. 276]. Относительно редко встречаются наружное кровотечение из синусов твердой мозговой оболочки при множественных открытых переломах костей свода черепа – до 0,5% и асфиксия (аспирация ликвора, крови рвотных масс, дислокация языка) – до 1,5% [4, с. 276].

В остальных случаях жизнеугрожающие последствия ЧМТ представлены сдавлением головного мозга внутричерепными гематомами, гидромами, вдавленными переломами костей свода черепа. Клиническая картина и симптоматика жизнеугрожающих последствий при неогнестрельных ЧМТ аналогична таковым при огнестрельных травмах.

2. РЕАНИМАТОЛОГИЯ И ЕЕ ЗАДАЧИ

Квалифицированная реаниматологическая помощь (1 уровень) оказывается анестезиологами – реаниматологами и включает в себя стандартизированную синдромальную терапию, направленную на устранение тяжелых расстройств кровообращения и дыхания посредством возможного для данного этапа комплекса средств и методов, проведение предэвакуационной подготовки [5, с. 59].

Она предусматривает клиническую оценку степени нарушений систем дыхания, кровообращения и выделения; коррекцию острой кровопотери посредством инфузионной и гемотрансфузионной терапии; комплексную терапию острых нарушений дыхания (восстановление проходимости дыхательных путей, ингаляция кислорода, искусственная вентиляция легких); уменьшение боли и общих нервно – рефлекторных реакций анальгетическими и нейролептическими средствами, проводниковыми блокадами, ингаляцией общих анестетиков; терапию интоксикационного синдрома методом форсированного диуреза; профилактику и лечение инфекционных осложнений огнестрельных ран лекарственными средствами; восстановление водно – электролитного баланса; энергетическое обеспечение парентеральным питанием.

Специализированная реаниматологическая помощь осуществляется анестезиологами – реаниматологами в лечебных учреждениях госпитальной базы и тыла страны при соблюдении обязательных условий: организация круглосуточного поста специально подготовленного врачебного (на 6-10 коек) и сестринского (на 3-5 коек) персонала; размещения отделения в соответствии с требованиями существующих санитарных норм и правил; оснащения отделения специальной аппаратурой, медикаментозными, инфузионными и гемотрансфузионными средствами [5, с. 60].