92311 (Наркозные аппараты)

Контрольная работа

"Наркозные аппараты"

1. Что представляет собой наркозный аппарат?

Современнее и точнее называть наркозный аппарат системой обеспечения анестезии. Функция первых наркозных аппаратов сводилась к подаче пациенту смеси ингаляционных анестетиков и жизнеобеспечивающих газов. Современные системы обеспечения анестезии включают не только подачу газообразных и жидких ингаляционных анестетиков и кислорода, но также базовый мониторинг и автоматическую вентиляцию легких пациента. Сегодня фактически невозможно продать наркозный аппарат, не оснащенный испарителями, мониторами давления в дыхательных путях, потока и кислорода, а также автоматическим респиратором.

1. Для чего предназначены наркозные аппараты?

Главное предназначение наркозных аппаратов — помочь анестезиологу сохранить жизненно важные функции пациента, обеспечить его безопасность и адекватную анестезию.

1. Существуют ли различные модели наркозных аппаратов?

Обычно доступны наркозные аппараты разных производителей и в разных модификациях. В настоящее время наркозные аппараты стали более стандартизированными. Сегодня в США существует два главных производителя: Drdger и Datex-Ohmeda. Хотя между наркозными аппаратами этих двух производителей есть различия, существует и много общего. С одной стороны, сходство обусловлено требованиями пользователей, с другой — государственными и промышленными стандартами.

2. Система подачи газов — это, в первую очередь, система соединений. Упростим схему этих соединений, чтобы рассмотреть главные блоки

Если не учитывать элементы безопасности и мониторинга, наркозный аппарат можно разделить на три части (рис. 17.1).

1. Блок формирования газовой смеси, или система подачи газов, обеспечивает выход определенной газовой смеси, соответствующей выбору пользователя.

2. Система вентиляции пациента включает дыхательный контур, абсорбер, респиратор, а иногда — приборы для наблюдения за давлением газа и его расходом.

3. Система удаления отработанных газов собирает избыточные газы из контура пациента и устройства формирования газовой смеси и выводит эти газы за пределы больницы. Таким образом, снижается воздействие ингаляционных анестетиков на персонал, работающий в операционной.

5. Является ли стандартной для всех наркозных аппаратов возможность использования трех газов — воздуха, кислорода (Ог) и закиси азота (N₂0)?

Вероятно, такая комбинация газов распространена наиболее широко. Вместе с тем, используются и другие комбинации. Применение 0₂ и N₂0 возможно почти на всех наркозных аппаратах. Третий газ может отсутствовать или быть представлен гелием (Не), гслиоксом (смесь Не и 0₂), углекислым газом (С0₂) или азотом (N₂). Если третий газ не содержит 0₂ (как он содержится в воздухе или гелиоксе), возможно поступление (опасной) гипоксиче-ской смеси пациенту.

1. Из каких источников поступают газы?

В обычных условиях газ для наркозных аппаратов в стационаре поступает из центральной системы газоснабжения, называемой «газовой разводкой». Магистрали системы проведены в операционную. В баллонах, прикрепленных к наркозному аппарату, хранится газ для снабжения во внештатной ситуации. Чтобы быть уверенным в наличии адекватного количества резервного газа в случае отказа центральной системы, следует ежедневно проверять состояние этих баллонов.

1. Что такое редуктор и как он регулирует поступление газа из баллона?

Газ в баллонах находится под давлением около 150 атм. Манометры обычно калибруют так, чтобы при атмосферном давлении они показывали 0, а действительное значение отражало давление сверх атмосферного. Для «работы» наркозного аппарата требуется давление, близкое к 15 атм., что примерно соответствует давлению газа в центральной разводке. Редуктор используется для снижения давления. Он сконструирован так, чтобы давление на выходе было постоянным вне зависимости от исходного давления и потока газа. Баллоны разных газов имеют отдельные редукторы. Редукторы настраивают так, чтобы давление на выходе из них было несколько ниже давления в центральной разводке. После этого центральную разводку и баллоны с редукторами соединяют с контрольным клапаном. Контрольный клапан выбирает для использования аппаратом источник газа с более высоким давлением. Таким образом, в обычных условиях используется система центрального газоснабжения, а баллоны — только при ее отказе.

1. Вы установили новый баллон N₂0. Манометр показал, что давление в нем составляет лишь около 51 атм. Отличается ли давление, создаваемое N₂0 в баллоне, от давлений других газов?

В условиях комнатной температуры N₂0 находится в жидком состоянии и создает давление 51 атм. В отличие от жидкости N₂0, содержащиеся в баллонах при комнатной температуре воздух и 0₂ — это сжатые газы. Давление в баллоне остается одинаковым до тех пор, пока в баллоне имеется хотя бы капля жидкой закиси азота. Баллоны N2O, которые прикреплены на задней панели наркозного аппарата, содержат жидкое вещество, 1 кг которого превращается в 500 л газа. Чтобы узнать, какое количество 0₂ или воздуха содержится в баллоне, необходимо его объем умножить на давление (показания манометра).

1. Перечислите, как в наркозных аппаратах используют 0₂.

• Частично или полностью обеспечивается приток свежего газа.

• Обеспечивается экстренная подача 0₂

• Включает работу тревожной сигнализации нижнего предела 0₂ (Datex-Ohmeda).

• На аппаратах Drager при использовании вместе с N₂0 включает мониторы, предупреждающие о поступлении гипоксической смеси пациенту.

• Включает клапан обеспечения безопасности.

• Приводит в движение респиратор.

1. Как убедиться в том, что открытие вентиля О2 на наркозном аппарате обеспечило подачу действительно этого газа?

1. Разъемы системы газоснабжения сделаны так, что штекеры 0₂ могут подойти только к гнездам 0₂ центральной разводки, штекеры N₂0 — к гнездам N₂0 и т.д. Эта система обозначается как система безопасности с индексированным диаметром контакта (DISS) или схожими по смыслу именами. Разные производители выпускают одинаковые системы. Между тем, в одном стационаре обычно применяют (и должны применяться) системы одного производителя.

1. Газовые баллоны подключают к аппарату с помощью индексированного штырькового контакта. Таким образом, только правильно подобранный баллон может быть присоединен к соответствующему разъему наркозного аппарата.

2. Все наркозные аппараты должны оснащаться мониторами, следящими за концентрацией поступающего к пациенту 0₂. Падение концентрации 0₂ ниже установленного уровня приведет к включению сигнала тревоги мониторов.

1. Что еще может помочь избежать человеческой ошибки при работе с различными газами?

Во-первых, ручка вентиля 0₂ имеет глубокие борозды. Ручки вентилей других газов имеют шероховатую поверхность. Во-вторых, существует цветовой код, в соответствии с которым ручки вентилей, ротаметры, баллоны и магистрали центральной разводки каждого газа окрашены в определенный для данного газа цвет. В США в отношении кислорода принят зеленый цвет, для воздуха — желтый, а для N₂0 — голубой. Международные стандарты отличаются от стандартов, принятых в ряде стран, включая США. Заметьте, что в Германии 0₂ соответствует голубой, а ручку дозиметра этого газа всегда располагают слева. Таким образом, человеку, занимающемуся проведением анестезий и в одной, и в другой стране, легко перепутать 0₂ и N₂0.*

1. Чем отличается снабжение газом из центральной системы от снабжения из баллонов?

Действительные различия двух источников сводятся лишь к рабочему давлению и доступному объему газа. Для практических целей центральная система газоснабжения располагает неопределенно большим объемом (каждый думает так до тех пор, пока тот, кто должен заполнять общую емкость, не забудет этого сделать). Давление в центральной разводке, как правило, около 4 атм. Давление в баллоне понижается первым последовательным редуктором обычно до 3 атм. Наркозный аппарат избирательно берет газ из источника с наибольшим давлением. Пока все работает нормально, используется центральная разводка, а не баллоны.

1. Является ли один источник газа более выгодным в сравнении с другим? Почему?

Предпочтительнее центральная разводка, поскольку она обеспечивает доступность большего объема газа, и эксплуатировать ее дешевле. Эксплуатация центральной разводки позволяет держать баллоны в резерве на случай чрезвычайной ситуации.

1. В наркозном аппарате устанавливается по два дозиметра для каждого газа. Можно ли без ущерба безопасности убрать один дозиметр, сделав наркозный аппарат менее дорогим?

В современных наркозных аппаратах два дозиметра применяют для увеличения шкалы, в пределах которой возможно точное измерение расхода газа. На наркозных аппаратах трубки дозиметров устанавливают последовательно (что совсем не обязательно так в других аппаратах, где используются дозиметры), так что весь газ проходит через обе трубки. Вы можете определить величину расхода по той трубке, шкала которой рассчитана на соответствующий поток. Точное измерение расхода в условиях низкопоточной анестезии или анестезии по закрытому контуру (200—1000 мл/мин), как и анестезии без рециркуляции (6 л/мин и выше), требует применения двух трубок.

1. Почему дозиметры воздуха, 0₂ и N₂0 располагаются в определенном порядке?

Это обусловлено и государственными стандартами США, и соображениями безопасности, и соглашениями производителей. Согласно государственным стандартам США (NIOSH), дозиметр 0₂ всегда должен быть справа. Следование правилу установки ручки вентиля 0₂ в одно и тоже место относительно других вентилей снижает риск ошибочного открытия не того вентиля анестезиологом, работающим с разными наркозными аппаратами. Это также вопрос механической безопасности: необходимо, чтобы после поступления 0₂ в общую магистраль оставалось наименьшее расстояние до выхода газовой смеси. При этом условии большинство утечек будут приводить к потере других газов, а не кислорода.

1. Можно ли расположить дозиметры в другом порядке?

Соглашение зафиксировало ряд различий. В аппаратах Datex-Ohmeda дозиметр N₂0 располагается в центре, в аппаратах Drager — слева. Теоретически вы можете заказать аппарат с любым расположением дозиметров при условии сохранения кислородного дозиметра в правом положении. Вместе с тем, производитель имеет право не принимать ваш заказ.

1. Чтобы предотвратить поступление газовой смеси, не содержащей кислорода, все наркозные аппараты должны оснащаться вентилями с механизмом безопасности при нарушении подачи («fail-safe »). Получило ли какое-то новое развитие эта технология?

Вентили с механизмом безопасности при нарушении подачи 0₂ представляют собой архаичный метод обеспечения необходимого, хотя и не вполне соответствующего своему названию, условия безопасности. При падении давления 0₂ ниже 1,5 атм. устройство механизма безопасности Datex-Ohmeda прекращает подачу всех других газов. На рисунке показано, как изменяются потоки 0₂ и N₂0 при падении давления 0₂. Обратите внимание на то, что из-за наличия второго последовательного редуктора (составная часть системы Link-25) поток 0₂ на аппаратах Datex-Ohmeda не уменьшается до тех пор, пока не произойдет снижения давления до i атм. Устройство защиты от подачи гипоксической смеси (OFPD) фирмы Drager обеспечивает пропорциональное — относительно рабочего давления 0₂ — снижение потока этого газа. Пропорциональная зависимость, берущая начало в области нормальных значений рабочего давления, объясняется отсутствием на аппаратах Drager второго последовательного редуктора.

1. Существует ли особый сигнал тревоги, предупреждающий об отказе снабжения 0₂?

Аппараты Datex-Ohmeda предупреждают о падении давления 0₂ свистящим звуком, производимым с помощью внутренней резервной емкости, заполняемой 0₂ при каждом включении аппарата. На аппаратах Drager сигнал тревоги при нарушении поступления 0₂ похож на прочие сигналы тревоги. Вместе с тем, завершающий звуковой сигнал отличается по тональности. Хотя аппараты Drager через каждые 30 с повторяют сигнал, предупреждающий о падении давления 0₂, к несчастью, этот сигнал часто не отличают от других и игнорируют. Своеобразный свистящий сигнал Datex-Ohmeda производится однократно.

1. Для автоматического перехода на резервный источник в случае отказа центральной системы газоснабжения не безопаснее ли оставить баллон 0₂ наркозного аппарата открытым?

Нет, по двум причинам. При условии нормально работающего оборудования, первый недостаток оставления баллона 0₂ открытым заключается в следующем. Отказ центральной подачи 0₂ приведет к переключению аппарата на использование газа из баллона. Вы можете не знать об этом до тех пор, пока аппарат (и баллон) не останутся без 0₂ и не раздастся сигнал тревоги низкого давления 0₂. Если так и произошло, вам придется по-настоящему быстро действовать, чтобы найти 0₂.

Вторая причина допускает неисправность оборудования. Объяснений — два.

1. При закрытом вентиле дозиметра возможна ситуация, когда, несмотря на утечку газа в месте присоединения баллона к аппарату, на манометре будет сохраняться давление. Таким образом, манометр может показывать давление, а баллон — быть пустым. Давление в баллоне следует проверять после сброса давления в системе. После проверки баллон должен быть закрыт.

2. Как было замечено выше, при слишком сильном снижении давления 0₂ в центральной системе газ из открытого баллона будет уходить, заполняя наркозный аппарат вместо того, чтобы храниться для чрезвычайного случая. Второй контрольный клапан предотвращает попадание газа из баллона в центральную разводку. При неисправности этого клапана один баллон способен за короткий период своего опорожнения заполнить обратным потоком систему газоснабжения стационара, обеспечивая поступление 0₂ больным.

1. Как долго после отказа центральной системы вы сможете продолжать подачу 0₂?

Баллоны, которыми комплектуются наркозные аппараты, при их максимальном заполнении содержат приблизительно 600 л газа. При неработающем респираторе (помните, что респиратор приводится в движение 0₂) поток, установленный на дозиметре, будет отражать количество используемого 0₂. Если установлен поток 0₂, равный 2 л/мин, газ будет доступен около 300 мин (или 5 ч). При работающем респираторе, в случае аппаратов Datex-Ohmeda, дополнительный расход 0₂ равен минутной вентиляции, в случае аппаратов Drager — он выше или ниже минутной вентиляции в зависимости от настроек респиратора. Однако в обоих случаях продолжительность снабжения 0₂ будет значительно меньше ранее рассчитанных на 5 ч (для полного баллона).

2. Произведенный для эксплуатации в Северной Америке наркозный аппарат Drager иногда реагирует сигналом тревоги на непреднамеренную попытку подачи гипоксической смеси N₂0 и 0₂, а иногда нет. Свидетельствует ли это о неисправности аппарата?

Потоки всех газов регулируются положениями индивидуальных вентилей. Данные вентили относятся к специфическому типу и называются игольчатыми. После прохождения через вентиль газ поступает в соответствующий дозиметр, давая возможность работающему с аппаратом персоналу видеть, какое количество газа расходуется. Кроме того, при попытке подачи слишком большого относительно 0₂ потока N₂0, расход последнего ограничивается механизмом ORMC (регулятора монитора процентного содержания 0₂). ORMC регулирует поток N₂0 таким образом, что отношение N₂0:0₂ не может превысить 75:25%. Эксплуатирующиеся в Северной Америке аппараты Drager имеют переключатель, с помощью которого они переходят на режим работы либо с N₂0 и 0₂, либо со всеми газами. В таблице показан результат, производимый каждым положением переключателя. Что касается вопроса, то, возможно, что переключатель в разное время находился в разных положениях. Положение переключателя объясняет явно случайные сбои в работе тревожной сигнализации ORMC.