94553 (Вегетативное состояние. Клинические и социальные аспекты)

Национальный конгресс

Неотложные состояния в неврологии

2-3 декабря 2009 года

Здание Правительства г. Москвы

Москва, ул. Новый Арбат, д. 36

Публикация в Сборнике материалов Конгресса

По материалам Конгресса планируется издание Сборника материалов Конгресса, включающего аннотированные доклады и тезисы.

Вегетативное состояние. Клинические и социальные аспекты

А.Л.Парфенов, О.С.Зайцев, Е.В.Шарова, О.А.Максакова, А.В.Мельников

Институт нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН, Москва

Достижения нейрохирургии и неврологии в последние годы стали важным фактором длительного выживания больных, прежде погибавших в острой фазе заболевания.

В тоже время, недостаточность теоретических знаний и отсутствие стандартов в нейрореабилитации являются причиной неопределенности дальнейшего восстановления психической деятельности.

В ряде случаев кома трансформируется в особое состояние - вегетативный статус (ВС) – следующий этап тяжелейших форм нарушения сознания.

ВС - это состояние, при котором, согласно классическому определению Jennet and Plum, [12], сознание или понимание окружающего отсутствует, в то время как продолжается автономная деятельность ствола мозга и может сохраняться цикл сон/бодрствование. Утрата целесообразного поведения не исключает гримасы, возбуждение, нечленораздельные звуки, стереотипные и не координированные движения. В большинстве случаев фрагментарные поведенческие паттерны могут быть отнесены к деятельности лимбической или стволовой систем, которые неадекватно воздействует на кортикоталамическую систему больных с ПВС [13, 7]

Jennet and Plum, предложившие в 1972 г. термин вегетативное состояние, были не первыми, кто описал и предложил название этому синдрому. Еще в 1899 Rosenblatt назвал подобное состояние «strangely awake» - чуждым, инородным сознанием. В 1940 г. немецкий психиатр Kretschmer предложил термин апаллический синдром. Kerns в 1941 предложил термин акинетический мутизм для описания особой формы нарушения сознания.

В 1956 г. Strich – тяжелая травматическая деменция или энцефалопатия [18]. Кроме того, для описания «вегетативных» больных в разное время применялись такие определения как перманентная, необратимая, пролонгированная кома или бессознательное состояние.

В последнее время для описания больных с весьма ограниченным сознательным ответом стали появляться термины: состояние минимального ответа (minimally responsive state) или состояние минимального сознания (minimally conscious state).

Учитывая, что тяжелые нарушения сознания могут возникать при различных дегенеративных состояниях (например, болезнь Альцгеймера), некоторые исследователи полагают, что к вегетативным следует отнести больных, переживающих пролонгированное посттравматическое бессознательное состояние или посткоматозное бессознательное состояние. Эти больные иногда также описывались как больные в состоянии децеребрации или декортикации.

Для описания вегетативных состояний вследствие аноксического или гипогликемического повреждения кортикальных нейронов применяется патологоанатомический термин неокортикальный некроз.

Такое разнообразие терминов может говорить только об одном: существуют вариативные формы тяжелого нарушения сознания, вызванные различными по тяжести и характеру, повреждениями мозга.

Травматическое повреждение мозга является одной из главных причин смерти и ВС среди активной части молодого и взрослого населения.

Ежегодно ТЧМТ получает более 100.000 американцев [19]. Только некоторые из этих людей могут рассчитывать на улучшение своего состояния с помощью новейших достижений интенсивной терапии.

33% больных с травматической комой примерно через год погибают, 15% выходят в персистирующее вегетативное состояние, 28% имеют тяжелые функциональные нарушения, и только 7% хорошее восстановление. Через год после комы в результате инсультов погибает 53% больных, 32% остаются в ПВС и только у 15% сознание восстанавливается. Примерно 5 миллионов американцев остаются инвалидами вследствие травмы головного мозга и затраты на их содержание и лечение составляют $48.3 миллиарда долларов ежегодно

С синдромом ВС в США живут от 10 до 25 тыс. взрослых и от 4 до 10 тыс. детей. [9]

Финансовые, личные и технологические ресурсы, затрачиваемые на содержание и лечение вегетативных больных, катастрофически велики. В первый год потраченные средства достигают $129,000 ± $51,000 на каждого больного. В последующие годы цена содержания снижается до $32,000 ±3%. При этом в течение первого года заболевания по затратам нет различий между выжившими и впоследствии умершими больными.

Посчитано, что наиболее комфортные условия для больного можно получить при ежегодных затратах в $40,000. Исходы заболевания у больных, наблюдаемых на дому, весьма неблагоприятны: в лучшем случае их ожидает минимальное проявление сознания, а 30% пациентов умирает в течение первого года после выписки из стационара. Несмотря на этот чрезвычайно пессимистичный прогноз, затраты средств на одного больного превышают $90,000 в год [10]. Неблагоприятные исходы и высокая стоимость лечения требуют пересмотра показаний для лечения в домашних условиях.

В последние десять лет значительные усилия исследователей разных медицинских нейронаук были направлены на диагностику, прогноз и лечение больных с тяжелым нарушением сознания.

При выявлении уровня преимущественного поражения при длительных бессознательных состояниях, по данным института нейрохирургии доминировали подкорковые повреждения мозга.

В работе Adams, Graham and Jennet [7] отмечено, что диффузные аксональные повреждения (ДАП) при ЧМТ, ведет к развитию ПВС в 71% наблюдений, повреждения таламуса в 80%, обширная ишемия коры в 37%, интракраниальные гематомы в 26%. При нетравматических повреждениях диффузная ишемия коры выявлена в 64% наблюдений, фокальные нарушения в 29%. Таламус был поврежден во всех случаях.

Еще недавно вегетативные больные представлялись как гомогенная группа с безнадежно плохим исходом. Исследования церебрального метаболизма с помощью флюоро-деокси-глюкозо - позитронно-эмиссионной томографии (FDG-PET) в 90-х годах прошлого столетия однозначно демонстрировали диффузное, однородное уменьшение церебральной метаболической активности

Однако, используя активно развивающиеся в последнее время методы нейровизуализации Schiff, Ribary et al [17] неожиданно увидели резидуальную церебральную активность у больных с ПВС. Они впервые получили доказательства реципрокных клинико-патологических корреляций с областями, количественно различающимися по церебральному метаболизму.

При использовании метода магнитоэнцефалографии у больных в ВС некоторым авторам [14, 15] удалось выявить частично функционирующие структуры мозга при хроническом бессознательном состоянии и показать, что «инверсивный» или реципрокный механизм клинико-патологической корреляции достоверно существует.

Кроме того, вопреки сложившемуся мнению о невозможности регенерации тканей мозга, последние работы в области клеточной биологии ЦНС показали, что мозг взрослых млекопитающих содержит предшественники нервных клеток и стволовые клетки, которые способны генерировать новые нейроны, астроциты и олигодендроциты. Генерация, имплантация и функциональная интеграция новых нейронов оказались принципиально возможными во взрослом мозге млекопитающих [8].

Это чрезвычайно важно как с точки зрения потенциальной возможности, терапевтического воздействия на репаративные процессы в ЦНС, так и в отношении изучения ее фундаментальных функций [11].

В тоже время, недостаток знаний о механизмах формирования посткоматозных синдромов приводит к неоднозначности в их характеристике. Особенно это касается недостаточно исследованных бессознательных состояний (апаллический синдром, разные формы мутизма и др.). Только комплексное мультидисциплинарное исследование может дать новые эффективные, патогенетически обоснованные подходы к лечению данного контингента больных [6].

В этой связи целесообразно отметить, что в НИИ нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко РАМН на протяжении длительного времени (начиная в 1985 г) проводятся мультидисциплинарные исследования пато- и саногенеза таких состояний[1, 2, 3, 4]. Было показано, что посткоматозные бессознательные состояния (ПКБС) неоднородны и динамичны. Они представляют собой следующие непосредственно после комы и сменяющие друг друга синдромы, начинающиеся с первого открывания глаз больного и заканчивающиеся появлением контакта с больным (чаще всего в виде отчетливого выполнения инструкций). К ПКБС авторы относят вегетативный статус и акинетический мутизм; вариантами неполного регресса ПКБС могут быть и близкие к последнему синдрому гиперкинетический мутизм и мутизм без понимания речи [1, 5, 6].

После восстановления контакта с больным следуют стадии мутизма с пониманием речи и дезинтеграции речи, также относящиеся к синдромам угнетенного сознания, и характеризующиеся крайней ограниченностью вербального контакта (в частности, невозможностью ни по ответам больных, ни по их поведению установить степень ориентировки в себе и окружающем [1, 2, 3].

С помощью электрофизиологических методов были выявлены особенности паттернов ЭЭГ и длиннолатентных вызванных потенциалов, характерные для отдельных форм посткоматозного бессознательного состояния. Эти данные способствуют лучшему пониманию нейрофизиологических механизмов формирования и регресса данной патологии, а также разработке обоснованных видов лечения, ускоряющих восстановление больных [4,5,6, 16]. Это касается, например оригинальной системы психостимулотерапии, внедренной в Институте.

Кроме того, электрофизиологический анализ биоэлектрической активности мозга больных в режиме фонового исследования и при афферентных воздействиях позволил выявить ряд важных прогностических признаков в развитии рассматриваемых состояний.

При этом было показано, что значимые различия паттернов ЭЭГ между хроническим и обратимым ПКБС выявляются лишь через 2-3 месяца после ЧМТ. Т.е. до 2-3 месяцев обратимость ВС является вероятностным процессом, исход которого в значительной степени определяется эффективностью и активностью лечения [4, 5, 6].

Таким образом, существует большая группа больных с тяжелым нарушением сознания, неоднородная как по этиологии, так и по клиническим и функциональным проявлениям. Естественно предположить, что эффективность лечения и исходы заболевания у различных больных также будут отличаться.

Поскольку ВС предшествует кома, то и успехи в лечении коматозных больных в значительной степени будут определять дальнейшее течение и исходы заболевания. В этом аспекте предупреждение и лечение вторичных повреждений мозга (дислокация мозга, нарушения мозгового кровообращения, гипоксия, гнойно-воспалительные осложнения) играют наиважнейшую роль.

Первые признаки выхода из комы (открывание глаз) – сигнал для активизации реабилитационной работы.

Понимание необходимости ранней реабилитации для наиболее тяжелого невролого-нейрохирургического контингента больных постепенно приводит к организации различных форм медико-реабилитационных учреждений соответствующего профиля. Передовые позиции в этом направлении занимает Германия, где более десятилетия назад уже существовали центры ранней нейрореабилитации. Концепция ранней невролого-нейрохирургической реабилитации (ENNR) представляет достаточно проработанную систему диагностических, реабилитационных и социальных мероприятий внутри сложной цепи холистической (целостной, интегративной) нейрореабилитации.

Физическая реабилитация, ее приемы и техники достаточно часто обсуждаются в специальной литературе. Не вызывает сомнений необходимость профилактики пролежней, пассивная двигательная гимнастика, ранняя вертикализация. Однако сами по себе эти методы скорее представляют часть мероприятий по квалифицированному уходу и не направлены на восстановление сознания. Участие психологов в ранней реабилитации часто основывается на принципе непрерывной стимуляции больных в ВС, которая осуществляется по всем модальностям (видеоряд, музыка, голоса близких и т.д).

В Институте нейрохирургии приняты несколько иные принципы ранней реабилитации, согласно которым работа с отдельными функциональными дефицитами (дыхание, движение, глотание и т.д.) не должна затемнять основную цель - интеграцию телесности и психики, то есть восстановление сознания. Подобную задачу может решить только хорошо подготовленная команда. Безусловно, подобный подход требует особых психотерапевтических техник и методов. Наиболее адекватными технологиями оказались телесно-ориентированная (ТОП) и процессуально-ориентированная психотерапия (ПОП).

Таким образом, если в области исследований структурных и функциональных нарушений у больных с тяжелыми изменениями сознания имеются определенные достижения, то в области практических применений этих достижений существует огромный провал. Практическое здравоохранение не приспособлено к оказанию специализированной помощи подобным больным, и вся тяжесть по организации лечения ложится непомерно тяжелым грузом на отделения реанимации и плечи родственников больных.

В последние годы, перед службой нейрореанимации Института нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко, во все возрастающем масштабе встает проблема по лечению подобных больных.

Так, начиная с 2005г. из всех больных, проходивших лечение в отделении реанимации, 2,1 % (около 50 человек) занимали реанимационную койку более 1 месяца, что составляло более половины от общего койко-дня отделения реанимации. Этого времени было бы достаточно, чтобы оказать специализированную, высокотехнологичную и весьма дорогостоящую медицинскую помощь примерно 1500 нейрохирургическим больным со средним сроком пребывания на реанимационной койке до 10 суток.

Мы уверены, что подобные проблемы есть во всех нейрохирургических стационарах России.

Следует отметить, что занимая дорогостоящую нейрореанимационную койку, большая часть этих больные нуждаются в особом, специфическом и менее затратном лечении, включающем отучение больного от респиратора и активную нейрореабилитацию.

В настоящее время возникла острая необходимость в появлении учреждений, где будет применено тесное совместное использование методов интенсивной терапии и нейрореабилитации.