90401 (Применение современных антацидных средств в терапии кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта), страница 2

Классическим методом терапии кислотозависимой патологии, известным с глубокой древности, является химическая нейтрализация НСl в просвете желудка антацидными препаратами. Несмотря на столь продолжительную историю применения ощелачивающих средств и наличие в настоящее время в арсенале врачей лечебных препаратов, позволяющих эффективно контролировать продукцию соляной кислоты (ингибиторы протонной помпы - ИПП), применение антацидов не теряет своей актуальности. Напротив, в последние годы происходит переоценка роли антацидных средств как второстепенных препаратов при лечении кислотозависимых заболеваний, расширяются показания для назначения антацидов, увеличивается их практическая потребность.

Сегодня появляются все новые эффективные средства медикаментозного контроля желудочного кислотообразования, обладающие минимумом побочных эффектов. Во врачебную практику внедряются медикаментозные препараты, позволяющие поддерживать небольшой дозой оптимальный рН желудка в течение суток. Вместе с тем накапливаются данные и о возможных неблагоприятных последствиях длительного лечения с помощью ИПП. Так, ИПП, являясь средствами, блокирующими ферментные системы париетальных клеток желудка, могут приводить последние в более уязвимое состояние по отношению к различным повреждающим агентам. Все больше появляется сведений о развитии гипергастринемии даже после небольших курсов применения ИПП. Регистрируются также и случаи непереносимости ИПП, вынуждающие врачей отменять их прием больными. Малопригодны ИПП в силу характерного для них латентного периода действия и для коррекции острых диспепсических расстройств там, где необходима "скорая антикислотная помощь", а также при так называемой терапии "по требованию".

Общеизвестен факт, что больной всегда отдает предпочтение препарату, оказывающему быстрое купирование тягостного для него симптома. Здесь антацидные средства вне конкуренции. Однако не следует впадать и в крайность, заменяя эффективную патогенетическую терапию кислотозависимой патологии с помощью ИПП, на пусть и быстрое, но, к сожалению, кратковременное облегчение симптомов болезни антацидами. Современный врач должен рационально комбинировать лекарственные средства в соответствии с их фармакологическими особенностями и характером заболевания.

Антацидные препараты непосредственно не затрагивают функционирование париетальной клетки, уменьшая агрессивность желудочного содержимого за счет химической нейтрализации соляной кислоты и связывания пепсина уже выделившихся в полость желудка.

К всасывающимся антацидам, легко растворимым в желудочном соке, относятся: натрия гидрокарбонат (сода), магния оксид (жженая магнезия), магния карбонат, кальция карбонат (мел осажденный). Отличительными их свойствами являются очень быстрый обезболивающий эффект, купирование изжоги за счет большой кислотосвязывающей способности. Вместе с тем указанные ощелачивающие средства имеют короткое действие (от 5 до 30 мин), а при их применении возможно развитие феномена "кислотного рикошета", проявляющегося повышением продукции соляной кислоты в желудке после окончания действия препарата. Данный эффект особенно характерен для антацидов, содержащих ионы кальция и натрия. Помимо перечисленных отрицательных свойств всасывающихся антацидов, их длительное, систематическое применение может вызвать алкалоз или молочнокислый синдром. Сфера применения в настоящее время всасывающихся антацидов (смесей Бурже, Тамс, Ренин и др.) ограничивается рамками симптоматических средств. Это главным образом разовые приемы препаратов с целью купирования эпизодически возникающей изжоги, вызванной погрещностями в питании, злоупотреблении алкоголем.

Невсасывающиеся антациды представлены как монокомпонентными препаратами [алюминия гидроксид (глинозем), алюминия фосфат, магния трисиликат, магния гидроксид], так и комбинированными лекарственными средствами (алюминиево-магниевые антациды, алюминиево-магниевые с добавлением алгината, симетикона и др.).

В настоящее время наиболее широко распространены комбинированные невсасывающиеся антациды, содержащие в определенных соотношениях соединения алюминия и магния. Данные препараты наиболее соответствуют перечисленным выше требованиям к современному антацидному средству.

В целом невсасывающиеся антациды, особенно содержащие в своем составе алюминий и магний (маалоксi), обладают продолжительным (до 3 ч) действием и способностью эффективно адсорбировать не только соляную кислоту, образуя с ней буферные соединения, но и пепсин, желчные кислоты и лизолецитин. Известно, что в повреждающем действии на слизистую оболочку желудка и пищевода соляная кислота и компоненты желчи конкурируют за право считаться более агрессивным агентом. Желчные кислоты также могут являяся патологическим стимулятором секреции поджелудочной железы у больных с хроническим панкреатитом, вызывающим болевой синдром, индуктором ускоренной перистальтики кишечника у пациентов с синдромом раздраженного кишечника, вызывая диарею. Следует отметить, что комбинированные невсасывающиеся антацидные средства, содержащие алюминий и магний (маалокс), обладают очень высокой, на уровне 59-96%, адсорбирующей способностью по отношению к желчным кислотам и лизолецитину.

Данный вид антацидных средств также обладает и цитопротективным действием, возникающим как за счет образования защитного слоя препарата на поверхности эпителия, так и в результате повышения уровня эндогенных простагландинов в слизистой оболочке желудка. Стимуляция синтеза простагландинов приводит к улучшению качества желудочной слизи, нормализации кровотока, что значительно повышает регенераторный потенциал и в целом барьерные свойства слизистой желудка.

Помимо перечисленного, немаловажной характеристикой невсасывающихся ощелачивающих препаратов является и практически полное отсутствие системных эффектов при применении адекватных терапевтических доз.

Эффективность невсасывающихся антацидов основывается на их способности нейтрализовывать соляную кислоту. Параметры, характеризующие кислотонейтрализующую активность препаратов, - объем нейтрализации, скорость реакции, уровень внутрижелудочного рН и время его действия. Одним из важных свойств невсасывающихся антацидов является их буферная емкость, позволяющая осуществлять нейтрализацию соляной кислоты в желудке до уровня рН 3,0-4,0. Данный уровень кислотности не нарушает процессов пищеварения, обеззараживания пищи и сохраняет стимулирующее влияние на выработку бикарбонатов поджелудочной железой.

Высокой кислотонейтрализующей способностью и быстрым эффектом обладают антациды, содержащие гидроксид магния Mn(OH)2 в количестве до 500 мэкв. Гидроксид магния, кроме того, обладает и антипептической активностью, угнетая высвобождение пепсина. Гидроксид алюминия Al(OH)3 отличается лучшим терапевтическим эффектом в связи со своим более длительным действием и выраженным адсорбирующим, обволакивающим и цитопротективным эффектами. Помимо перечисленных свойств, соединения алюминия умеренно снижают перистальтическую активность и повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, препятствуя возникновению гастроэзофагеального рефлюкса. При этом для таблетированных лекарственных форм характерна большая продолжительность поддержания рН желудочной среды на уровне 4,0, а скорость реакции быстрее у препаратов, применяемых в виде суспензии. Кроме того, форма лекарственного противокислотного средства в виде суспензии обеспечивает более равномерное распределение препарата по поверхности слизистой оболочки и нейтрализацию соляной кислоты на большей площади пораженного органа.

Среди требований к современным антацидам важное место отводится минимальному развитию возможных неблагоприятных побочных эффектов (влияние на желудочно-кишечную моторику и электролитный обмен). Так, препараты, содержащие карбонатную группу (-CO3), вызывают появление отрыжки и/или метеоризма, алюминийсодержащие антациды - запоров, содержащие магний - послабления стула. Изменения электролитного обмена характерны в основном для всасывающихся антацидов (системный метаболический алкалоз). При длительном использовании больших доз Аl- и Мn-содержащих препаратов, особенно у больных с почечной недостаточностью, возможно накопление алюминия и магния в организме.

Большим плюсом для практического применения является выпуск одного вида антацидного средства в разных лекарственных формах как в таблетках, так и в виде суспензии, что значительно облегчает подбор индивидуальной терапии конкретному больному, позволяет наиболее эффективно решать различные клинические задачи. К таким лекарственным средствам относится препарат маалокс.

Маалокс - невсасывающийся антацид, представляющий собой сбалансированную комбинацию гидроокиси магния и гидроокиси алюминия, сочетающий в себе высокую кислотонейтрализующую активность (40,5 мэкв/15 мл суспензии или 18,5 мэкв/табл.), адсорбирующие, обволакивающие и прочие протективные свойства. Гидрооксид магния повышает резистентность слизистой оболочки желудка и усиливает слизеобразование, а гидроксид алюминия создает защитную пленку и усиливает синтез простагландинов. Комбинация алюминия и магния в препарате маалокс обеспечивает дополнение гаммы положительных свойств каждого антацидного компонента в отдельности и нивелирование указанных выше отрицательных сторон гидроокиси алюминия и гидроокиси магния.

В целом препарат маалокс отличает быстрое начало антацидного эффекта и его достаточная длительность действия. Данные свойства препарата позволяют в максимально короткие сроки купировать болевой и диспепсический (изжога) синдромы.

Помимо высокой кислотонейтрализующей активности, препарат маалокс отличает и дозозависимое влияние на моторно-эвакуаторную функцию кишечника, что имеет большое значение в терапии кислотозависимых заболеваний, сопровождающихся синдромом констипации.

Препарат маалокс в настоящее время выпускается в трех лекарственных формах:

таблетки № 20 (по 400 мг гидроксида алюминия и магния в соотношении 1,0); суспензия во флаконах по 250 мл (в 15 мл суспензии 525 мг гидроксида алюминия и 600 мг гидроксида магния в соотношении 0,9); суспензия в пакетиках по 15 мл (525 мг гидроксида алюминия и 600 мг гидроксида магния в соотношении 0,9).

Используя данные лекарственные формы препарата маалокс, применяя разную частоту приема и варьируя разовыми дозами антацида, можно достичь необходимой для конкретного больного кислотонейтрализующей способности лекарственного средства в течение суток.

Важным свойством препарата маалокс также является его независимый от кислотонейтрализующей активности цитопротективный эффект (стимуляция секреции бикарбонатов и слизистого компонента желудочного и кишечного сока, активизация синтеза простагландинов, улучшение микроциркуляции слизистой оболочки желудка и ДПК).

Антациды обычно принимают через час после еды, когда наступает снижение защитного действия пищи, и перед сном - для уменьшения агрессивного действия соляной кислоты на слизистую оболочку желудка в ночное время. Для большей эффективности назначение антацидов должно осуществляться лечащим врачом, который подбирает соответствующий препарат, его дозы и режим приема, учитывая конкретную патологию, показания и противопоказания к назначению данного средства, особенности кислотопродуцирующей и моторно-эвакуаторной функций желудка и кишечника, характер болевого синдрома, развитие возможных побочных эффектов и т.д.

Большое значение в подборе оптимального режима назначения антацидных препаратов имеет проведение больному с кислотозависимой патологией суточного мониторирования кислотной продукции, по данным рН-метрии желудка, пищевода и ДПК.