94633 (Внебольничная полисегментарная пневмония в нижней доле слева средней степени тяжести)

Паспортная часть

Ф.И.О.: Колесников Олег Александрович

Возраст: 48 лет

Пол: мужской

Место работы: не работает

Дата поступления в клинику: 04.05.08

Дата курации: 08.05.08

Дата выписки из клиники: 19.05.2008.

Диагноз при поступлении: внебольничная полисегментарная пневмония в нижней доле слева средней степени тяжести.

Диагноз клинический: внебольничная полисегментарная пневмония в нижней доле слева средней степени тяжести с невыясненным этиологическим компонентом, период разгара. Сухой диафрагмальный плеврит слева.

Жалобы больного на момент поступления

Больной предъявляет жалобы на боль в грудной клетке слева постоянного характера, усиливающуюся при глубоком дыхании и кашле, проходящую при лежании на больном боку. Также пациент отмечает кашель с отхождением скудной слизисто – гнойной мокроты с прожилками крови, умеренную одышку смешанного характера при ходьбе, повышение температуры тела с потрясающими ознобами, слабость, потливость, головные боли, снижение аппетита.

Anamnesis morbid

Считает себя больным с 2:00 часов 28 апреля 2008 года, когда через несколько часов после переохлаждения резко почувствовал слабость, головную боль, боль в мышцах, потрясающий озноб с быстрым повышением температуры тела до 38,5 градусов. Через несколько часов после начала заболевания больной начал отмечать сухой болезненный кашель, появилась одышка смешанного характера, присоединилась скудная слизисто–гнойная мокрота с прожилками крови, интенсивная боль в груди слева, после чего начал принимать жаропонижающие препараты и антибактериальные препараты, какие назвать затрудняется. На фоне лечения на вторые сутки снизилась температура тела до субфебрильной, уменьшилась интенсивность головных болей, но сохранялись боли в груди, слизисто – гнойная мокрота с прожилками крови, также стал отмечать снижение аппетита, появление одышки. После 7 дней лечения больной отмечает субфебрильную температуру днём с повышением до 38–39 градусов к вечеру и снижающуюся до 37–37, 5 к утру, сохранение кашля с отделением слизисто – гнойной мокроты и прожилками крови, одышки, общей слабости, потливости, периодических головных болей, боли в груди слева, усиливающейся при глубоком дыхании и уменьшающейся при лежании на больном боку. 4 мая 2008 года обратился с вышеперечисленными жалобами в поликлинику №9, откуда и был экстренно госпитализирован в отделение терапии ГКБ №1.

Anamnesis vitae

Родился 21 апреля 1960 года в Чите, в полной семье, вторым ребёнком по счёту. Рос и развивался нормально, соответственно возрасту. С 7 лет пошёл в школу, закончил 9 классов, после чего поступил в техническое училище. Выпустился по специальности слесарь-сантехник. После окончания работает по специальности по сей день.

Питание полноценное 3 раза в день.

Перенесенные заболевания: простудные заболевания 1–2 раза в год.

Социально значимые заболевания (туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания) отрицает.

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными отрицает.

Вредные привычки: курение с 14 лет, крепкий чай в большом количестве.

Аллергологический анамнез: без особенностей.

Status praesens objectivus

Общие данные о состоянии больного

Состояние удовлетворительное

Сознание ясное

Положение активное,

Выражение лица спокойное.

Походка ровная, осанка прямая.

Рост 178 см, вес 65 кг, нормостенической конституции (эпигастральный угол 90⁰). Питание удовлетворительное. Температура тела 37,5 С.

Кожные покровы и слизистые оболочки

Кожные покровы бледные, чистые, теплые, тургор кожи снижен. Волосяной покров развит в соответствии с полом и возрастом. Ногти рук и ног не изменены. Потоотделение не нарушено. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые, влажные.

Лимфатическая система

Визуально без отклонений. Периферические лимфатические узлы: подчелюстные – по одному с каждой стороны, округлые, до 1 см в диаметре, эластичные, подвижные, безболезненные, неспаянные между собой, с кожей и окружающими тканями; подмышечные – 4–5 с каждой стороны, округлые, мелкие (до 0,5 см в диаметре), эластичные, подвижные, безболезненные, неспаянные между собой, с кожей и окружающими тканями; затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, над- и подключичные, паховые, локтевые, подколенные – не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы болезненны при пальпации, тонус и сила их умеренные, одинаковые на симметричных участках.

Исследование костей. Целостность костей черепа, грудной клетки, таза и конечностей не нарушена, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Патологических процессов (утолщений, искривлений и других нарушений) не обнаружено.

Исследование суставов. Внешне не изменены, изменения кожных покровов в области суставов отсутствует, гиперемии, отеков, воспалительной инфильтрации мягких тканей, узловатости, болезненности при пальпации, ограничения движений, флюктуации, контрактур и анкилозов не выявлено. Конфигурация позвоночника правильная, движения в полном объеме.

Общий осмотр

Голова: овальной формы. Мозговая и лицевая части пропорциональны, волосяной покров развит в соответствии с полом и возрастом, выпадения волос не отмечено. Имеются седые волосы.

Глаза: склеры белого цвета, не инъецированы, конъюнктива розовая, влажная. Зрачки круглые, реакция на свет положительная, ширина глазной щели и блеск глаз не изменены, слезотечения нет.

Нос: деформаций не отмечено. Носовые ходы без отделяемого, носовое дыхание свободное.

Губы: не изменены, нормальной окраски (цианоза, сухости, герпеса, трещин в углах рта нет).

Шея: форма шеи обычная. Контуры ее ровные, щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной, мягко-эластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями.

Органы дыхания

Осмотр грудной клетки

При осмотре грудная клетка нормостенической формы, симметричная (патологических типов грудной клетки – эмфизематозной, бочкообразной, паралитической, рахитической – не обнаружено). Эпигастральный угол прямой. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковые с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Частота дыхания составляет 30 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины. Левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. Преобладает смешанный тип дыхания. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха нарушено: наблюдается увеличение фазы выдоха. Одышка смешанного характера.

Пальпация грудной клетки

Грудная клетка при пальпации резистентная, болезненная слева. При пальпации целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. Отмечается болезненность при пальпации первых межреберных промежутков. Также отмечается болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева и левой трапециевидной мышцы.

Голосовое дрожание усиленно в нижней части грудной клетки слева.

Сравнительная перкуссия легких

При сравнительной перкуссии выявлено притупление перкуторного звука на задней поверхности грудной клетки слева по лопаточной линии на уровне 7 – 10 рёбро, по околопозвоночной линии на уровне 7 – 9 рёбро, по задней подмышечной линий на уровне 7 – 9 ребро.

Топографическая перкуссия легких

При топографической перкуссии получены следующие результаты: высота стояния верхушек легких спереди определяется на расстоянии 3 см от середины ключиц. Высота стояния верхушек легких сзади определяется на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Поля Кренига над областью верхушек легких имеют ширину 4 см.

Подвижность нижнего края правого легкого – 6 см., левого лёгкого – 3 – 4 см.

Аускультация легких

При сравнительной аускультации легких по сегментам с обеих сторон определяется жёсткое дыхание.

В зоне проекции нижней доли левого лёгкого на заднюю грудную стенку выслушивается бронхиальное дыхание и бронхофония.

Сердечнососудистая система

Осмотр

При осмотре верхушечный толчок не выявляется. Сердечный толчок, выпячивание прекардиальной области (сердечный горб), ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не определяются, отрицательного верхушечного толчка (систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка) нет.

Набухания шейных (яремных) вен, расширения подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

Пальпация

Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 2 см, резистентен. Расположен в V межреберье на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии слева и совпадает во времени с пульсом на сонных артериях.

Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания грудной клетки в области верхушки и основания сердца (симптом «кошачьего мурлыканья»), ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются.

Перкуссия сердца

а) определение относительной тупости сердца:

правая граница (образована правым предсердием) проходит в IV межреберье по правому краю грудины;

верхняя граница (образована конусом легочной артерии и ушком правого предсердия) проходит по верхнему краю III ребра, около левого края грудины;

левая граница (образована левым желудочком) проходит в V межреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

б) определение абсолютной тупости сердца

правая граница проходит по левому краю грудины;

верхняя – по нижнему краю хряща IV ребра;

левая – на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

Абсолютная тупость сердца образована правым желудочком, границы ее определялись тишайшей перкуссией.

в) Конфигурация сердца (контур, форма) нормальная. Митральной, аортальной трапециевидной (основанием книзу) форм сердца не обнаружено.

г) поперечник сердца (сумма перпендикуляров, опущенных от передней серединной линии до наиболее удаленных точек правой и левой границ относительной тупости сердца) равняется 15 см.

Наружная точка правого перпендикуляра находится на линии нижней чести правого контура (т.е. на правой границе относительной тупости сердца), определяется в IV межреберье, образована правым предсердием, отстоит от передней срединной линии на 5 см.

Наружная точка левого перпендикуляра находится на линии левого контура, образованного левым желудочком, определяется в V межреберье, отстоит от срединной линии на 10 см.

Левый контур сердца на уровне III межреберья («талия») образован ушком левого предсердия и отстоит от передней срединной линии на 4,5 см.

д) Длинник сердца (анатомическая ось сердца) – расстояние от правого сосудисто-сердечного угла. Который находится в III межреберье у правого края грудины, до наружной, самой отдаленной точки верхушечного толчка сердца (или до левой границы относительной тупости сердца) – составляет 14 см.

е) ширина сосудистого пучка (определяется во II межреберье) –5 см.

Высота сосудистого пучка (определяется длиной перпендикуляра, опущенного из точки пересечения передней серединной линии с линией верхнего края II ребра на линию, идущую по нижнему краю III ребра) составляет 6 см.

Аускультация сердца

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу, ритмичные (ритм галопа, перепела, маятникообразный ритм не выслушиваются), ЧСС – 80 в минуту.